RESUMEN
La utilidad de la cirugía endoscópica de la
cavidad torácica en medicina veterinaria es cada vez mayor por los beneficios
que ésta aporta, al mismo tiempo provee información diagnóstica adicional en
los casos de problemas intratorácicos. Este trabajo propone
la toma de biopsias pulmonares por Toracoscopia en el perro por medio de un
nudo extracorpóreo como un método seguro y eficiente.
Con el fin de demostrarlo se
realizó un estudio descriptivo de una serie de casos. El estudio fue
realizado en la unidad de cirugía experimental (UCE) de la Universidad
Autónoma de Ciudad Juárez (UACJ) en donde se obtuvieron biopsias pulmonares
por Toracoscopia por medio de un nudo extracorpóreo de Roeder en 10 perros
mestizos.
Se realizaron estudios
prequirúrgicos de laboratorio, y Rayos X de tórax antes de cada procedimiento;
se realizó un monitoreo con pulsoximetría antes, durante y después de la toma
de biopsia, 7 días después se repitió la oximetría y los rayos x, la muestra
se midió y se mandó a patología para su examen.
La totalidad de las muestras
obtenidas representaron suficiente material para diagnóstico según el
departamento de patología de la UACJ. En cuatro perros aparecieron imágenes
radiográficas compatibles con neumotórax. Sin embargo ninguno de los 10 perros
presentaron complicaciones respiratorias durante los siete días, y durante la
ultima oximetría ninguno presentó cambios significativos, por lo demás la
mortalidad por el procedimiento fue nula.
Ya que las complicaciones
fueron mínimas y las muestras obtenidas fueron adecuadas, la toma de biopsia
de pulmón por Toracoscopia con un nudo extracorpóreo en perros se considera
segura y eficiente.
PALABRAS CLAVES Biopsia Pulmonar –Toracoscopia
-Biopsia pulmonar por Toracoscopia en perros.
ABSTRACT
The endoscopic evaluation of
the pleural cavity in veterinary medicine became useful as an effective
diagnostic technique that can be employed to provide additional diagnostic
information for intrathoracic disease problems. This paper suggests that
Thoracoscopic lung biopsy in dogs is an efficient and safe technique. This is
a descriptive study of serial cases to evaluate it. This study was developed
in the Experimental Surgical Unit of UACJ; we obtained lung tissue by Roeder
extracorporeal knot during Thoracoscopic procedure in 10 mixed dogs.
Baseline exams and X rays was
performed previously for each procedure, in addition the dogs was monitoring
for oxygen saturation with pulse oximetry before, during and after the
procedure, and 7 days later the x ray and oximetry was repeated . The sample
obtained from the lung biopsy was measured and send to the pathology
department.
The total of the biopsy samples
was enough for diagnostic material according to pathology department. Four
dogs has X ray pneumothorax evidence and we recover a mean of 33.75 +/- 8 ml
in each one by thorax puncture, other six dogs only in two has pneumothorax
evidence but don’t have air to recover. None of the ten dogs has respiratory
complication during the seven days, no significant changes in the last
oximetry were found and no mortality directly related to the procedure.
Because of minor respiratory complication, and satisfactory material obtained
from every Thoracoscopic lung biopsy, we could say that this is a safe and
efficient technique.
KEY WORDS Lung biopsy-Thoracoscopy-
Thoracoscopic lung biopsy in dogs
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades pulmonares del perro y el gato
son descubiertas además de por un examen físico por estudios complementarios
como radiografías, ultrasonografía y en algunos casos resonancia magnética,
mas sin embargo este tipo de estudios generalmente no nos dan una información
suficiente y mucho menos un diagnóstico definitivo. Para
poder llegar al diagnostico en la mayoría de los casos se requiere un examen
citológico o histológico, En algunos casos se puede hacer el diagnóstico por
medio de la evaluación citológica por medio de lavados o cepillados traqueo
bronquiales o por aspiración por punción percutanea con aguja delgada guiada
con ecografía.
Sin embargo en algunas muestras
la presencia de inflamación, hemorragia y desechos necróticos puede ocultar a
las células neoplásicas. Por lo cual una alternativa es llevar a cabo una
biopsia pulmonar (1), (2). Algunos de los procesos en los cuales se requiere
una biopsia pulmonar son: neumotórax primario, enfermedad pulmonar difusa,
imágenes compatibles con metástasis, lesiones del parénquima pulmonar
evidentes en rayos X como masas solitarias, consolidación de algún lóbulo, nódulos
pulmonares los cuales pueden ser tumores primarios, siendo el tipo mas común
el adenocarcinoma, que puede ser de glándulas bronquiales, Broncogénico o
bronqueo alveolar (2). Sin embargo solo el 1% del total de tumores en el
perro son tumores primarios de pulmón, y en el gato solo el 0.5 %.(2)
Los métodos por los que se
puede obtener una biopsia pulmonar son:
Biopsia con aguja de Lee o con aguja de Tru-Cut:
esta puede ser asistida por radiografía o en ocasiones por fluoroscopia, de la
cual se obtienen células y/o tejido. Las complicaciones
pueden ser neumotórax y hemoptisis. El procedimiento se considera nulo si se
aspira mucha sangre (3, 4).
Toracotomía: Se utiliza
para masas solitarias o múltiples en un lóbulo sin evidencia de metástasis. La
técnica lateral intercostal suele ser mejor que la esternotomía. Las
complicaciones suelen ser el dolor producido por incisiones grandes,
visibilidad limitada a la dimensión del espacio intercostal, dificultad en el
cierre de la herida y tiempos de hospitalización prolongados (3).
Toracoscopia: Es el
procedimiento que permite la visualización endoscópica del espacio pleural,
para examen de la pleura parietal y visceral y de los tejidos y órganos
subyacentes. (6,7,8) Las técnicas endoscópicas han reducido la agresión en la
cirugía abdominal y torácica (1,4). Esta ultima es una técnica atractiva ya
que permite la evaluación de diferentes condiciones intratorácicas como
enfermedades pulmonares (1,5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,12,13,14). Además permite la
realización de algunos procedimientos como la biopsia pulmonar por medio de
agujas o de un nudo extracorpóreo (15, 16, 17).
Este es un procedimiento relativamente nuevo en
medicina veterinaria, por lo que la mayoría de la información es en medicina
humana (3,18, 19).
La hipótesis de este trabajo es que esta técnica
es segura para el paciente y proporciona la cantidad suficiente de material
para el análisis histológico. Para lo cual se realizó un
estudio descriptivo de una serie de casos, con el objetivo primario de evaluar
la seguridad y eficiencia de esta técnica, para poder, como objetivo
secundario utilizarla con los pacientes en la práctica de clínica privada si
así es requerido, proporcionando a nuestros pacientes, los beneficios de la
cirugía de mínima invasión.
MATERIAL Y METODOS
El estudio fue realizado en la unidad de cirugía
experimental (UCE) y en la Clínica para perros y gatos de la Universidad
Autónoma de Ciudad Juárez (UACJ). MATERIAL : Se utilizo una
torre completa de laparoscopia marca striker que incluye monitor, cámara,
cerebro de la cámara, fuente de luz, insuflador de CO2, videograbadora, lente,
un trocar de 10mm, 2 trocars de 5mm, aguja de Veress, pinza de agarre, baja
nudos , glutaldeido, sutura monofilamento 0, formol, un equipo de cirugía
general.
Se obtuvieron biopsias pulmonares por Toracoscopia
por medio del nudo extracorpóreo de Roeder (1) en 10 perros mestizos del
centro antirrábico elegidos al azar en condiciones físicas entre regular y
mala. Se realizaron estudios prequirúrgicos (Hemograma) y
Rayos X de tórax y un monitoreo de la saturación de oxigeno por medio de
pulsoximetría previa a cada procedimiento en cada uno de los perros.
Se pesó y se anestesió cada
perro con Ketamina 11mg/Kg., acepromacina 0.05 mg/Kg. y atropina 0.044 mg/Kg.
como preanestésico vía IM, igualmente se utilizó etodolaco 10mg/Kg. como
analgésico 8 hrs. previo al procedimiento, a continuación se indujo con
isoflorano al 4% por medio de mascarilla para después introducir un tubo
endotraqueal y mantenerlo con isoflorano entre un 2% a 3%. Durante todo el
procedimiento se monitoreó la saturación de oxigeno por medio de pulsoximetría,
del cual se tomaron las lecturas al inicio del procedimiento, inmediatamente
después de tomada la biopsia y al finalizar el procedimiento.
PROCEDIMIENTO: Una vez
anestesiado el paciente se introdujo una aguja de Veress, y a esta se le
conectó la manguera del insuflador para crear un neumotórax colapsando
ligeramente el pulmón izquierdo con CO2, mientras la ventilación es auxiliada
mecánicamente por un ventilador durante toda la cirugía, se mantuvo una
presión de CO2 intratorácica de 4 mmHg para crear un espacio entre la pared
parietal y viseral(1, 20 ), haciendo mas segura la introducción del primer
trocar o puerto de entrada, el cual se introduce de una forma ciega (sin tener
una visión interna), otra posibilidad para lograr esto es colapsar el pulmón
izquierdo por medio de un tubo endotraqueal de doble lumen(5,21,22).
Después de esto, se colocó un
trocar de 10mm entre el sexto y séptimo espacio intercostal en el aspecto
medio lateral izquierdo del tórax, por el cual se introdujo el lente. Una vez
que se tuvo una visión de la cavidad torácica se hizo un examen de todo el
hemitórax izquierdo, después por visión directa de la lente, se introducen
dos trocars de 5mm que son los puertos de la pinza y del nudo de Roeder
(Fig.1).
Estos puertos fueron colocados
uno en el quinto y otro en el sexto espacio intercostal a 5 cm. dorsalmente a
la unión costocondral. Después se introdujo una pinza de agarre por el puerto
del quinto espacio y por el puerto del sexto espacio se introdujo el baja
nudos con el nudo de Roeder previamente elaborado y colocado en la punta del
baja nudos(Fig.2), entonces se paso la pinza a través de la lazada del nudo y
esta se colocó sobre el tejido pulmonar al que se iba a muestrear y por entre
la lazada se tomo con la pinza de agarre el fragmento de pulmón(Fig.3),
después se empuja el nudo con el baja nudos hasta el sitio de la biopsia,
dejando bien presionado el nudo por dos segundos y soltándolo luego, después
por el puerto del baja nudos se introduce unas tijeras metzenbaun y se corta
entre las pinza y el nudo(Fig.4), para después cortar el cabo de la sutura.
Al obtener la muestra se midió
y se mandó a patología para corroborar si era material suficiente para
diagnostico en una solución de formol al 10%(Fig.5). Después de tomada la
biopsia se revisó la cavidad para descartar sangrados o lesiones (Fig.6), no
encontrando ninguna alteración se cerraron los tres orificios de los puertos
con un material monofilamento (polipropileno 2-0) con puntos en cruz tomando
piel, músculo y facia en un mismo punto, quedando dos heridas de 0.5 cm. y
otra herida de un cm.
La cual fue la ultima en cerrar,
y se realizo colocando primero un punto en cruz en la herida sin apretarlo,
para después hacer una insuflación mecánica de los pulmones y cerrar en ese
momento con el fin de eliminar el aire del hemitórax izquierdo. Los perros se
monitorearon cada 6 horas para evidenciar algún cambio grave en la respiración
durante 7 días (Fig.7). Al cumplirse los 7 días de cada procedimiento se
realizó monitoreo por pulsoximetría a cada perro bajo las mismas condiciones
anestésicas que el monitoreo inicial, conjuntamente se realizaron los estudios
radiográficos de cada perro para evaluar los cambios radiográficos.
Los perros fueron eutanasiados para necropsias,
pero antes se realizó una toracocentesis para evaluar la cantidad de aire
presente en el hemitórax intervenido.
RESULTADOS
La totalidad de las muestras obtenidas
representaron suficiente material para diagnóstico según el departamento de
patología de la UACJ, siendo estas de un tamaño promedio de 2 +/- 0.5 cm.
(Fig.8).
En cuatro perros aparecieron imágenes de ligeros
neumotórax y al puncionarlos se recuperaron como promedio 33.75 +/- 8 ml. de
cada uno, en los otros seis en dos había evidencia radiográfica de neumotórax
mas sin embargo al realizar la punción de tórax no se recupero aire (Fig.9).
Sin embargo ninguno de los 10 perros presentaron
complicaciones respiratorias durante los siete días y durante la ultima
oximetría ninguno presento cambios significativos.
En los diez perros se presento
en el posquirúrgico inmediato una ligera disnea con frecuencias cardiaca y
respiratoria normales y esta disnea en ninguno de los casos excedió de 24 hrs.
presentando los días posteriores una excelente actitud y un muy buen apetito.
Complicaciones: dos nudos en
diferentes perros a la hora de ser apretados se rompieron y se requirió de
hacer alguna maniobra extra para localizar el muñón del pulmón mas sin embargo
los dos se resolvieron endoscopicamente. En otro perro se desarrolló una
pequeña infección de uno de los puntos de piel que fue resuelto con lavados
superficiales.
El intervalo de confianza según
el resultado de este estudio es del 99.9%
DISCUSION
A pesar de haber tenido complicaciones como la
evidencia de neumotórax en los estudios radiográficos posteriores en ningún
perro existió sinología clínica. Yo pienso que estas
complicaciones fueron por una forma inadecuada durante la última insuflación
pulmonar antes de cerrar la ultima herida, este problema se puede solucionar
teniendo un mejor control del cierre de la última herida o con la aplicación
de un sello de agua.
CONCLUSION
Ya que las complicaciones fueron mínimas y las
muestras obtenidas fueron adecuadas, la toma de biopsia de pulmón por
Toracoscopia con el nudo extracorpóreo de Roeder en perros, se considera
segura y eficiente.
Este procedimiento se puede utilizar en los
pacientes de la clínica privada proporcionándoles los beneficios de la cirugía
de mínima invasión además de ser una eficiente fuente de material para
diagnostico histológico.
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