Este trabajo expone un caso clínico de
osteosarcoma de la porción anterior del hueso mandibular en un animal de la
especie canina. Se muestra el protocolo usado en la obtención del diagnóstico
confirmativo que detalla las características malignas de esta patología. Se
toman medidas terapéuticas paliativas y es realizada la eutanasia del animal
con objetivo de eliminar el sufrimiento y el posterior análisis del hueso
mandibular.
Resumen
Este trabajo expone un caso clínico de
osteosarcoma de la porción anterior del hueso mandibular en un animal de la
especie canina. Se muestra el protocolo usado en la obtención del diagnóstico
confirmativo que detalla las características malignas de esta patología. Se
toman medidas terapéuticas paliativas y es realizada la eutanasia del animal
con objetivo de eliminar el sufrimiento y el posterior análisis del hueso
mandibular.
Introducción.
Los tumores malignos crecen rápidamente, infiltran
los tejidos circundantes y normalmente metastatizan. El riego sanguíneo suele
ser adecuado pero el rápido crecimiento puede hacer que se produzca un cuadro
necrótico. Estos tumores son progresivos y suelen producir la muerte del
huésped (8).
El osteosarcoma, también denominado sarcoma
osteogénico o sarcoma periostial es un tumor del hueso que produce hueso. Es
más común en perros que en gatos. Es el tumor óseo más común del perro y su
frecuencia alcanza entre el 80 y 90 %.
Es de alto grado de malignidad y se desarrolla
principalmente en las metáfisis de los huesos largos, aunque puede afectar a
los huesos planos y a tejidos blandos. Un 77% de los osteosarcomas se originan
en los huesos largos (radio ulna, húmero, tibia peroné‚ y fémur
principalmente) y un 23% en los huesos planos. El 24% se encuentra en el
esqueleto axial, con el 50% localizado en la cabeza.
Es uno de los tumores más frecuentes de la pared
torácica, y por lo general, se presenta en la unión costocondral; representa
el 12% de los tumores mandibulares y maxilares; en la columna vertebral es el
tumor más frecuente. Los sarcomas osteogénicos extra esqueléticos son raros
(7).
Los osteosarcomas son tumores que presentan
numerosas células inmaduras y polimorfas junto a las trabéculas óseas, así
como células gigantes matrices alineadas al azar con osteonecrosis y
producción de nuevo hueso. Es un tumor maligno en el que el estroma de las
células fusiformes que proliferan producen hueso osteoide o inmaduro. Su
aspecto es muy heterogéneo y a efectos didácticos y de clasificación se
subdividen en tipos: osteoblástico, condroblástico, fibroblástico,
osteoclástico, mal diferenciado y telangiectásicos (7).
El tratamiento contra el cáncer es en general
agresivo, tanto el quirúrgico como el químio o radioterápico. Es fundamental
contar con un diagnóstico, lo más acertado posible antes de administrar un
plan terapéutico. Los efectos adversos, sumado a los costos de las drogas
oncológicas, nos obliga a ser extremadamente precisos en el diagnóstico (4).
Objetivos.
La exposición de un caso clínico forma parte
inseparable del sistema de intercambio y aprendizaje entre colegas de la
atención clínica veterinaria tanto de pequeños animales como en especies
mayores. La presentación y discusión de este trabajo muestra los aciertos y
errores que pudieron ser cometidos en la atención de un ser que poseía una
enfermedad cancerosa maligna. La presente pretende exponer un protocolo
diagnóstico efectivo en la atención de casos similares que acudan a nuestra
consulta.
Métodos o Caso Clínico.
Luego de expuestos los motivos de la consulta por
la dueña, son tomados todos los datos sobre nombre, raza, edad, sexo,
anamnesis remota y actual. Se procede a la realización de un examen
físico-clínico minucioso y se recomienda la realización de los siguientes
estudios complementarios:
Radiografías latero-lateral y dorso-ventral
oblicua frontal en ángulo de 60º.
Chequeo hematológico que incluye el perfil
leucocitario.
Anestesia y revisión de la masa neo-formada.
Cultivo bacteriológico del líquido obtenido.
Biopsia. Conservación y envío a histopatología.
Se confirma el diagnostico presuntivo y mantenemos
el tratamiento paliativo. Hacemos la eutanasia y se desentierra la osamenta
para su análisis y conservación.
Resultados.
Asiste a consulta una perrita de mediano tamaño,
raza Bichón Habanero de 6 años de edad por presentar una tumoración localizada
en la zona correspondiente a los incisivos inferiores.
La dueña relata sobre el accidente automovilístico
ocurrido hace 2 años en el cual "Pelusa" perdió el ojo derecho. Un automóvil
la golpea bruscamente por el lado derecho y la proyecta varios metros. Al ser
atendida se somete a examen clínico encontrándose varios traumatismos en las
extremidades y el cráneo. Por la imposibilidad de salvar el ojo, este es
extraído.
Hace 8 meses comienza a gritar esporádicamente y a
presentar dificultad para comer, entonces se hace evidente una protuberancia
mandibular con deformación dental (foto 1). La perrita readapta su método de
masticación y recupera el apetito. El sangramiento, el dolor al mínimo roce y
la halitosis pasan a formar parte diaria de su vida.
Foto 1. Imagen facial de pelusa en la primera
consulta.
Examen radiográfico.
Posicionamiento, centrado y colimación;
Radiografia 1 (foto 2): Vista lateral de gran
utilidad pero que superpone el lado contrario al maxilar superior. El área
clave no se centra bien. Pudo haberse colimado menos hacia distal.
Foto 2. Radiografía latero-lateral del mandibular.
Radiografia 2 (foto 3): Vista ventro dorzal algo
corrida hacia el lado izquierdo. Mal centrado del área de importancia
diagnostica y colimación muy extensa.
Etiquetas y marcas; la radiografia 1 no requiere
marcaje, pero la 2 muestra la D que reconoce el lado derecho.
Exposición; radiografía 1 desenfocada quizás por
movimientos. Radiografía 2 de magnifica nitidez.
Foto 3. Radiografía ventro-dorsal oblicua del
mandibular que muestra la ausencia de toda la porción anterior de la
mandíbula, de canino a canino.
Reporte radiográfico:
Ambas radiografías muestran la perdida del patrón
mandibular a nivel del trayecto entre ambos caninos inferiores junto a
osteolísis difusa y una interrupción brusca de la cortical con una zona de
transición amplia formada por una disminución de la densidad ósea del maxilar
que se extiende hasta el segundo premolar. Importante deformación de los
tejidos blandos subyacentes.
La periferia se organiza en forma de capas de
cebolla. Puede observarse claramente la inserción de todos los incisivos
inferiores dentro de la masa neo-formada.
Diagnóstico radiológico:
Elevada sospecha de tumor del hueso. Se aconseja
realizar el diagnóstico diferencial de enfermedades neoplásicas de los huesos.
Chequeo hematológico con perfil leucocitario
previo anestesia.
Anestesia y revisión de la masa neo-formada.
Pelusa es sometida a sedación con Xilacina 2% (0.5
cc/IM) y anestesia de corta duración con Tiopental Sódico (150 mg) en una
mezcla al 2.5%, en emboladas a dosis respuesta, para realizar una revisión y
biopsia de la masa tumoral y su preservación en formalina al 10%. Se pretende
una extracción dental de los incisivos inferiores comprometidos. Se decide el
uso de este anestésico producto de los datos aportados por la dueña quien nos
relata de una recuperación violenta ante el uso de Ketamina. Son tomadas todas
las medidas de precaución ante una posible apnea prolongada y se monitorea
frecuentemente.
Al corte, drena un pequeño absceso en zona del
canino izquierdo, obteniéndose un líquido sanguinolento no purulento. Se manda
para cultivo bacteriológico. Se reporto crecimiento bacteriano pero
lamentablemente no se clasifico el microorganismo.
La revisión detallada del tumor muestra una
consistencia firme a la palpación. El trayecto seguido por la mandíbula desde
posterior a anterior llega al tumor con iguales características táctiles. A
pesar de la osteolísis mandibular existente, ambas partes, derecha e
izquierda, se encuentran bien unidas una a la otra.
Al intentar extraer algunos de los incisivos
comprometidos en el proceso por su inminente caída ante su apreciación visual,
resultó imposible su extracción a pesar de la gran fuerza aplicada. Biopsia.
Conservación y envío a histopatología.
La toma de la biopsia provocó un sangramiento
profuso, en sábana, de la dura masa tumoral pero de fácil contención por
compresión. Logramos obtener una muestra profunda del área, la conservamos en
formalina al 10% y fue enviada de inmediato para su análisis.
El estado general es muy bueno, la temperatura de
38.5 ºC; la recuperación es tranquila. Se proscribe antibiótico y analgésico (Ceftriaxona
y dipirona).
Resultado histopatológico.
Proceso tumoral maligno de origen óseo, formado
por células atípicas acompañadas por múltiples áreas o lagunas de diferentes
tamaños, que contienen eritrocitos. Invasión de células tumorales osteoides
(Foto 4).
Foto 4. Imagen microscópica de la muestra
biopsiada. Nótese las lagunas cubiertas de hematíes hacia el centro y zona
inferior izquierda de la foto.
Diagnóstico Histopatológico: Osteosarcoma
osteogénico angioblástico.
Tentativas de tratamiento después de conocido el
diagnostico definitivo.
Se decide hacer un estudio del perfil bioquímico
del suero sanguíneo.
Además de radiografías que incluyan tórax y
abdomen para determinar la fase (primaria o metastásica) en que se encuentra
el tumor y sentar las pautas para un pronóstico y tratamiento.
Ante la presencia de una tumoración de tal
magnitud y malignidad, le es ofrecido a la dueña varias alternativas:
Confirmar la ausencia de metástasis orgánicas y
someter al animal a quimioterapia neoadyuvante, tratamiento radical quirúrgico
y al uso de citostático en el post-operatorio mediato, con reparación
mandibular posterior usando auto injerto óseo.
Aplicar quimioterapia de combinación para aumentar
el tiempo de vida del animal.
Mantener el uso de analgésicos y dieta de fácil
masticación hasta que el estado del animal empeore cuando se sometería a
eutanasia.
La dueña opto por esperar y dormir al animal. En 5
meses de transcurrido el diagnóstico el sangramiento, el dolor al roce y la
halitosis son insostenibles.
Eutanasia, entierro y estudio óseo.
El piadoso acto de la eutanasia logra eliminar el
sufrimiento de Pelusa. Se realiza 6 meses después del diagnóstico
confirmativo, sedando al animal con Xilacina y usando sobredosis de Tiopental
sódico intravenoso además de una pequeña dosis de Succinil Colina no sin antes
haber confirmado un nivel anestésico profundo en el animal.
Es enterrada en un lugar conocido y son extraídos
los restos 8 meses después para su examen.
La visión post mortem nos facilita analizar el
compromiso profundo causado por este osteosarcoma a la anatomía del hueso
mandibular (foto 5).
La mandíbula derecha e izquierda aparecieron
completamente separadas. Ambas porciones anteriores poseían un crecimiento
óseo de carácter esponjoso y desorganizado.
Foto 5. Cráneo y huesos mandibulares de Pelusa
mostrando las características malignas y agresivas de esta neoplasia.
Discusión.
Buscando en la anamnesis de Pelusa algún dato que
nos pueda dar indicios de la causa de este tumor encontramos el significativo
dato del traumatismo craneal. Aunque una simple lesión es poco probable como
causa de cáncer, el traumatismo repetido o la irritación crónica son factores
coincidentes de estimulación de tumores (8).
Algunos autores asocian con incidencias
traumáticas al sarcoma osteogénico (el cual se forma habitualmente en las
regiones metafisarias del cúbito y radio de perros gigantes), el fibrosarcoma
canino y felino (con un desarrollo rápido de tumores en el lugar del
traumatismo) y a los tumores mamarios (se suelen producir en las glándulas
mamarias caudales y lo asocian, sobre todo, a los traumatismos repetidos de
las glándulas más pendulares) (8).
Por otro lado el cáncer óseo se ha asociado en
algunos casos a fracturas antiguas, interferencia con implantes metálicos,
suponiendo que la irritación crónica podría tener un rol importante en el
desarrollo del tumor. Se menciona que la causa de la aparición de los tumores
en zonas metafisarias es debido a un trauma cíclico en la zona debido a la
locomoción normal del perro (7). Asociar este osteosarcoma a un traumatismo
tan antiguo sería ir demasiado lejos en el mundo de la especulación.
Las radiografías de estos tumores revelan lesiones
solitarias con áreas proliferativas o los dos tipos. La corteza está
erosionada por el hueso neoplásico, que se extiende más allá de la superficie.
El margen de la lesión está pobremente definido (7).
Después de realizado el estudio radiográfico,
puede ser evidente un diagnóstico presuntivo de osteosarcoma pero como
presumir no confirma se hace imprescindible el estudio histopatológico, el
cual será el único documento válido para colocar un diagnóstico como
definitivo.
La toma de biopsias incluye una manipulación mayor
por lo que el tiempo es vital. Los procedimientos en el laboratorio para la
descalcificación de la muestra y la valoración por un patólogo puede tomar
entre 7 y 14 días para obtener el diagnóstico, lo cual no es lo mejor teniendo
en cuenta que se trata de una patología de alta velocidad de desarrollo (7).
Este tipo de osteosarcoma lítico u osteoclástico
esta caracterizado por osteolisis o destrucción del hueso con muy poca
respuesta (o nula respuesta) defensiva del huésped. Va acompañado de
osteolisis de la corteza y expansión a los tejidos circundantes. Se acompañan
de importante deformación de tejidos blandos que muchas veces puede
calcificarse. La osteogénesis extra cortical generalmente ocupa 1,5 a 2 veces
el diámetro del hueso de origen de la neoplasia (1).
Microscópicamente las secciones examinadas
muestran una infiltración masiva densa con una población celular fusiforme a
estrellada, y diferenciación a matriz ósea que se mineraliza. Estas células
muestran una fuerte anisocariosis, 1-3 nucleolos, e índice mitótico muy
elevado, con múltiples mitosis atípicas. Tras someter las muestras a un
proceso de descalcificación, es de encontrar una proliferación neoplásica de
naturaleza mesenquimal y crecimiento infiltrativo, en las que se observan
áreas de matriz osteoide rodeadas por células redondeadas. Asimismo se puede
observar un proceso inflamatorio asociado (3).
Una opción válida ante tumores de huesos es la
realización de una cirugía rápida y radical con posterior biopsia, esto se
conoce como biopsia escisional (5). En caso de tumores ubicados en zonas
comprometedoras de alguna función vital como "comer" y de las que su
extirpación radical constituya un gran trauma para su dueño entonces las
valoraciones hechas por el medico y el asumir riesgos estarán altamente
influenciadas por estos factores.
El tomar radiografías de tórax y abdomen antes de
someter a cirugía reparadora a cualquier animal del cual se sospeche
tumoración maligna debe constituir una acto inseparable de nuestra
metodología. Sobre el 15% de los perros con osteosarcomas tienen metástasis en
el ganglio linfático regional además de la diseminación hematógena a los
pulmones. En el momento del diagnóstico, se recomienda realizar exámenes
radiográficos ya que la metástasis es comúnmente encontrada en el parénquima
pulmonar, en otros huesos u otros sitios distales en 10% a 20% de los
pacientes; del 85% al 90% de estas metástasis se encuentran en los pulmones.
El segundo sitio más común de metástasis es otra región ósea. Cuando se
presentan múltiples metástasis óseas el pronóstico es extremadamente grave
(7).
Un estudio hematológico y de la médula ósea roja
es de ayuda y frecuentemente necesario para obtener una apreciación completa
del paciente canceroso. Anemia o leucocitosis o ambos son frecuentemente
asociados a malignidad avanzada (2).
En oncología de animales pequeños, los dos
objetivos principales son; la inducción a la remisión (reducir la masa del
tumor) y la buena calidad de vida del paciente. El tipo de tratamiento que se
debe decidir depende de diferentes factores: tipo de tumor, comportamiento
biológico, estadio clínico, factores relacionados con el paciente y el
propietario. Entre los factores relacionados con el tratamiento debemos tener
en cuenta la indicación específica de los distintos métodos. El mejor
tratamiento para un determinado tipo tumoral no constituye siempre el mejor
tratamiento para un paciente y su dueño (6).
Podemos plantear 3 opciones en la terapia (4):
1) La curación
2) Optimizar calidad, no cantidad de vida
(remisión)
3) Administrar terapia de soporte y calmar el
dolor.
Es necesario comprender que no es posible curar
siempre a nuestros pacientes. El tiempo de sobre vida media en perros con
osteosarcoma apendicular tratados con amputación solamente es de
aproximadamente 6 meses (7), por lo que una valoración adecuada del grado de
trauma y dolor, tanto para el animal como para el dueño, así como los
contratiempos a afrontar; deberá formar parte de nuestra conducta.
El tratamiento radical para localizaciones en
huesos distintos a las extremidades y de buen abordaje quirúrgico como
mandibulectomia tienen un mejor pronóstico que en las localizaciones de los
huesos largos de las extremidades (7), pero nuestra población no esta
preparada para afrontar los retos de las amputaciones fueras de las
relacionadas con las extremidades, la cola y las orejas. La eutanasia se
prefiere a la mandibulectomia, esta ultima se considera extremadamente
traumática para ambos, animal y dueño, y aunque no lo fuera por el dolor ni
por la impedimenta que pudiera causar en la ingestión de alimentos al animal;
tan solo por lo degradante de la figura y lo antiestético del caso pensado, el
dueño tomaría la decisión, siempre primaria, de la eutanasia. Solo un abordaje
del tema por el veterinario y una discusión detallada con el propietario podrá
cambiar esta mentalidad.
Dentro del tratamiento de tumores sólidos existen
aproximadamente 40 drogas antineoplásicas, de las cuales solo 15 son
utilizadas rutinariamente. El Cisplatino (cis-diamminedicholroplatinum II) es
de las drogas relativamente nuevas. Dado el alto grado de metástasis del
osteosarcoma la utilización de quimioterapia es frecuentemente, aunque los
resultados son pocos satisfactorios (7).
En el caso de lesiones que no pueden ser
extirpadas, actualmente se puede usar quimioterapia intensiva de combinación y
radiación de dosis elevadas, muy bien colimada y localizada (1).
La única característica que constantemente predice
los resultados, es la respuesta histológica a la quimioterapia pre operatoria.
Los pacientes cuyo tumor primario muestra un grado de necrosis mayor de 95%,
después de la quimioterapia inicial, tienen un pronóstico más favorable que
aquellos con menor porcentaje de necrosis (7).
Todo médico veterinario debe conocer la
importancia de la relación propietario-mascota al momento que se ha
diagnosticado cáncer óseo. Esta relación es tan importante que usualmente
determina el tratamiento apropiado para cada paciente. Entonces veremos que
los factores relacionados con el propietario juegan un papel muy importante en
la determinación de las acciones a implementar (7). El clínico debe discutir
todas las opciones con el dueño, enfatizando los beneficios y los riesgos de
una quimioterapia, un procedimiento quirúrgico y la importancia de tomar una
decisión a tiempo para actuar.
Conclusiones.
El abordaje de un protocolo diagnóstico basado en
la historia clínica, el examen físico, la roentnografía y la biopsia de la
masa tumoral; forman parte inseparable del diagnóstico de los tumores óseos
primarios.
La valoración del estado en que se encuentra el
sarcoma diagnosticado (metástasis o no, extensión del tumor, compromiso con
estructuras periféricas), el estado del paciente y su relación con el dueño;
definirán el tratamiento a seguir.
Agradecimientos.
Al Dr.M.V. López Padrón, Alexander por su
colaboración en las imágenes histopatológicas. A la Dra. Sary Oliva Herrera,
por su aporte metódico. A la dueña de "Pelusa", Georgina Cordero, por toda su
ayuda y colaboración incondicional. Muy especial al Dr.M.V. Andrés Flores, por
la revisión de este trabajo, su aporte bibliográfico y su modestia.
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Ramirez G, Villalbac, Dipaolo J.
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Romairone A. Enfermedades
neoplásicas en animales de compañía. 2000 Available from http://www.diagnosticoveterinario.com
Fuente: MEVEPA -
www.mevepa.cl
Autorizada la reproducción por
Gustavo Contreras
