La enfermedad articular degenerativa
es una afección común en perros y se presenta por diversas causas, siendo
frecuentemente diagnosticada en pacientes de edad avanzada.
En la enfermedad articular
degenerativa se ven afectadas las articulaciones en donde se observa :
dificultad al caminar o correr, intolerancia al ejercicio o entrenamiento. La
etiología de este padecimiento es frecuentemente el traumatismo directo a
huesos o ligamentos o bien la degeneración propia y crónica de la
articulación (Fig.1).
Fig 1. ENFERMEDAD
ARTICULAR DEGENERATIVA EN UNA CADERA
El factor más importante a tratar
por el propietario es el dolor de su mascota y el trabajo del médico
veterinario es calmar este, así como evitar el avance de la enfermedad
articular degenerativa severa en el paciente.
Es trabajo del laboratorio, como del
médico veterinario, el informar y estar consciente de los diversos efectos
adversos que pueden presentarse en pacientes que requieren de este tipo de
medicamentos.
Por todo esto, diversos laboratorios
realizan exhaustivas investigaciones para desarrollar medicamentos que
controlen o eviten esta patología.
Dentro de los múltiples tratamientos
que se han empleado con satisfacción tanto para el médico veterinario como
para el propietario con el propósito de corregir o evitar esta patología son:
-
Antinflamatorios Esteroidales.
-
Antinflamatorios No Esteroidales
(AINES)
-
Condroprotectores
-
Desinflamatorios Esteroides
Los más comúnmente utilizados son la
dexametasona, prednisona y metilprednisolona , entre otros.
Los esteroides pueden ser
utilizados para controlar cuadros agudos de osteoartritis, también se pueden
usar como medicamentos de depósito en algunas articulaciones, o bien cuando el
tratamiento con AINES no fue exitoso, sin embargo el uso prolongado no se
recomienda.
Este tipo de medicamentos inhiben
tanto la producción de la ciclooxigenasa como de la lipooxigenasa, por lo que
son potentes inhibidores del dolor y la inflamación y disminuyen la actividad
catabólica en la articulación, pero se ha confirmado que su utilización
prolongada disminuye la síntesis de colágeno y proteoglicanos y por otro lado
disminuyen la inflamación y la actividad catabólica en la articulación.
Los mecanismos por los cuales los
esteroides inducen la pérdida ósea incluyen: disminución de la absorción
intestinal de calcio e incremento de la excreción urinaria de calcio,
hiperparatiroidismo secundario, inhibición de la función de los osteoblastos,
inhibición de factores de crecimiento , incremento en la resorción ósea y
disminución de las hormonas sexuales.
La función de los osteoblastos es
directamente inhibida por los esteroides, efecto que se presenta dentro de la
primer semana de iniciación del tratamiento y permanecerá inhibida durante
toda la duración de este.
Además en forma sistémica pueden
presentarse: Síndrome de Cushing, inmunosupresión, hipertensión, problemas en
el ciclo estral, diabetes, entre otras enfermedades. Esta totalmente
contraindicado su uso en insuficiencia hepática y trastornos renales.
Antinflamatorios
No Esteroidales (AINES).
Estos medicamentos tienen función
antinflamatoria, analgésica y antipirética, y son los más utilizados en el
tratamiento de la osteoartrosis
Su forma de acción es inhibiendo el
ciclo de la ciclooxigenasa del ácido araquidónico, inhibiendo centralmente las
prostaglandinas, actuando sobre los centros opioides, algunos llegan a
inhibir en forma limitada la vía de la lipooxigenasa.
Los efectos tóxicos de estos
fármacos ha permitido el estudio de la existencia de dos isoenzimas de la
ciclooxigenasa , estas son la COX 1 y la COX 2 .
La COX 1 interviene en la producción
de prostaglandinas con función citoprotectora gástrica, de homeostasis
vascular o renal, algunos fármacos con estas características son piroxicam,
indometacina.
La COX2 se expresa ante la presencia
de endotoxinas o determinadas citoquinas liberadas por macrófagos y otras
células del tejido inflamado, ejemplo de fármacos con esta característica son:
etodolaco, meloxicam , nabumetona entre otros.
Ambas isoenzimas pueden ser
inhibidas selectivamente, manteniendo su capacidad de reducir la inflamación,
respetando la síntesis de prostaglandinas gástricas y minimizando el daño
asociado al consumo de desinflamatorios no esteroides.
Desinflamatorios no esteroides mas
utilizados en perros.
Meloxicam: Es inhibidor selectivo de
la COX2, lo que le confiere una baja incidencia de efectos secundarios con uso
prolongado, es potente antiinflamatorio con una baja toxicidad renal y
gastrointestinal.
Piroxicam: Tiene una vida media de
40 horas en el perro. Los informes sobre toxicidad en el perro están
relacionados con su administración cada 24 horas, sin embargo puede ser una
opción para tratar la osteoartrosis.
Nimesulida: Presenta buena
tolerancia gastrointestinal y circulación entero hepática.
Vedaprofeno: Tiene una buena
relación COX2/COX1. Su toxicidad es baja, sin embargo hay que tener cuidado
con pacientes que cursen con deficiencia hepática, ya que es excretado por
esta vía y presenta recirculación entero hepática.,no se reportan en la
literatura muchos casos de efectos adversos a la fecha, posiblemente se deba a
que es un fármaco relativamente nuevo para uso en perros
Carprofeno: Tiene acción selectiva
sobre la COX 2 y actúa sobre los centros opiáceos, lo que explica que ejerza
su acción por debajo de los niveles de inhibición de la COX 1. Tiene una baja
incidencia de efectos adversos, sin embargo ,se requiere vigilar en los
pacientes función renal, hepática, y defectos en la coagulación, así como
hipersensibilidad al fármaco.
Etodolaco: Inhibe preferentemente la
COX2, por lo cual presenta una buena capacidad analgésica con una incidencia
reducida de efectos gastrointestinales. Sufre una recirculación enterohepática
por lo que mantiene niveles séricos prolongados que pueden aumentar la
incidencia de efectos secundarios en administraciones prolongadas.
Intoxicación
gastrointestinal por AINEs
La lesión aguda es al parecer debida
por el efecto tóxico directo sobre el epitelio por efecto del atrapamiento
iónico, de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y del aumento en la
adhesión de los leucocitos al endotelio vascular gástrico. Algunos de los
nuevos AINEs que pretenden ser selectivos para Cox2, tienen una dosis
desinflamatoria que también permite la inhibición de COX1 y por lo tanto
inducen daño gástrico, además es necesario dar más tiempo par definir
exactamente el riesgo de los nuevos fármacos , ya que las funciones de la COX2
en la mucosa gastroduodenal no son del todo conocidos.
Hay un efecto local, pero más
importante es el efecto sistémico de inhibición de la síntesis de
prostaglandinas, lo que disminuye la secreción de moco, lo hace menos viscoso
y menos resistente al ácido, disminuye la secreción de bicarbonato, la
velocidad de proliferación de la mucosa y el flujo sanguíneo a ésta Algunos de
los factores señalados recientemente para la intoxicación gastrointestinal,
incluyen la infección por Helicobacter pilori , pero esto no ha sido bien
esclarecido aún.
En la práctica clínica lo que
observa en el paciente es dolor abdominal agudo, historia de diarrea y/o
vómito que pueden o no ser hemorrágicos, los métodos diagnósticos, además de
la historia clínica y el examen físico , incluyen a los estudios radiográficos
(Fig 2.) y de endoscopía , pero para determinar que efectivamente es una
toxicidad por el fármaco es preciso la realización de un estudio de
espectrofotometría.
En caso de intoxicación
gastroentérica se ha probado la eficacia de medicamentos como la ranitidina,
el misoprostol y el omeprazol, donde estos dos últimos mostraron mejor
protección ante los efectos gastrointestinales de los AINEs.
Fig. 2. DAÑO
GASTROINTESTINAL
Intoxicación renal
por AINEs
Los AINEs, a través del bloqueo de
la síntesis de prostaglandinas, pueden disminuir el flujo renal y la
filtración glomerular, produciendo retención de sodio, agua y potasio. Las
prostaglandinas parecieran no jugar un papel importante en el funcionamiento
basal normal, pero el riñón aumenta la producción de prostaglandinas como un
mecanismo protector en condiciones de hipoperfusión renal. En estas
circunstancias, los AINES pueden tener mayores efectos adversos sobre la
función renal .
Las prostaglandinas renales trabajan
como vasodilatadores en condiciones adversas, así cuando existe hipoperfusión
se liberan sustancias vaso activas que mantienen la presión sanguínea, es por
esto que su principal efecto es antagonizar el efecto vasoconstrictor. Es por
esto que al inhibirse la síntesis de prostaglandinas, no existe ningún agente
que provoque una vasodilatación y la vasoconstricción se conserva
desarrollando de tal modo una isquemia que puede llegar a necrosar el tejido
renal y por lo tanto dar una insuficiencia renal (Fig. 3).
Intoxicación en la homeostasis
vascular por AINEs
Los AINES prolongan el tiempo de
sangría al bloquear la síntesis de tromboxano A2. El efecto se revierte al
desaparecer el AINE dela circulación. Sin embargo, el de la aspirina es
irreversible por lo que altera la función de la plaqueta por el tiempo que
ésta circule (aproximadamente 9 días, aunque el tiempo de sangría se normaliza
a las 72 horas de suspendida la droga).
Al utilizarse los AINEs se inhiben
la producción de tromboxanos y de prostaciclina, así la intoxicación se da
cuando la prostaciclina se vuelve a sintetizar en el endotelio vascular y el
tromboxano sigue sin producirse en las plaquetas sensibilizadas por el
fármaco.
Intoxicación hepática por AINEs
Casi todos los AINES se han asociado
a daño hepatocelular .La absorción de estos fármacos se produce en el
estómago y en el intestino delgado. La vida media sérica aumenta cuando se
ingieren dosis superiores a las recomendadas o hay problema hepático
preexistente, por lo cual se denominan dosis hepatotóxicas.
Estos fármacos se conjugan de
diferentes formas en el hígado, con la consiguiente eliminación de metabolitos
no tóxicos mediante excreción urinaria, sin embargo un bajo porcentaje es
metabolizado por las enzimas P-450 hacia un metabolito tóxico que se
neutraliza posteriormente mediante conjugación con glutatión. Se produce
hepatoxicidad cuando la cantidad de este metabolito tóxico(debido a dosis
hepatotóxicas o a mal funcionamiento hepático) excede el aporte de glutatión.
Dado que muchos de los AINES son
potencialmente hepatotóxicos, es importante monitorizar la función hepática
antes y durante la implementación, de una terapia .
Fig.3. PACIENTE
CON VOMITO SANGUINOLENTO, INCONCIENCIA POR HIPOVOLEMIA Y DOLOR ABDOMINAL AGUDO
CON HISTORIA DE SER RECETADO CON IBUPROFENO.
Condroprotectores
Se les denomina así a los fármacos
que contienen sustancias precursoras del cartílago, y se utilizan como un
complemento en el tratamiento de la osteoartrosis junto con los AINEs,
principalmente cuando no existen crisis agudas de la enfermedad. Son conocidas
como sustancias modificadoras de la enfermedad y considerados complementos
nutricionales.
Su mecanismo de acción es aportar
los elementos que disminuyen en la osteoartritis, debido a que existe un
déficit en la capacidad de reparación del cartílago. Esto no ha podido ser
demostrado totalmente, sin embargo existen casos en los que se observa un
efecto beneficioso sobre la articulación, ya sea por estimulación en la
síntesis de proteoglicanos y colágeno por los condorcitos, mediante una
actividad antinflamatoria o por una actividad antitrombòtica fibrinolítica.
En forma general no existen
publicaciones asociados a la utilización de Condroprotectores en el
tratamiento de la enfermedad articular degenerativa.
Entre los compuestos comúnmente
encontrados tenemos:
Ácido hialurónico: Es un componente
importante del liquido sinovial, se administra intrarticularmente y protege
los cartílagos lubricando la articulación e inhibiendo la diapedesis de las
glóbulos blancos en la articulación, es poco utilizado en pequeños animales y
no hay reportes sobre la eficacia y seguridad con su uso intravenoso, por lo
cual no existen datos contundentes de sus beneficios ni de su posible
toxicidad solo se observaron efectos adversos en humanos debido a la técnica
de aplicación y tal vez a contaminación proteica.
Glicosaminoglicanos polisulfatados
Este compuesto se une al tejido conectivo debido a la elevada carga negativa
de sus grupos sulfato .Su aplicación es intraarticular y no provoca reacciones
adversas de este modo.
Se ha demostrado que poseen
actividad heparinoide, y aumentan los tiempos de tromboplastina parcial
activada, protrombina de coagulación activado, y de sangría tras administrarlo
en perros y gatos. Su administración está contraindicada en animales con
antecedentes de hipersensibilidad o problemas en la coagulación.
Pentosan polisulfato : Antiartrósico
de uso oral y parenteral, posiblemente mejora el flujo sanguíneo subcondral,
por lo cual mejora la degeneración del cartílago articular. Su toxicidad
consiste en aumentar los tiempos del perfil de coagulación, prolonga la acción
de la Antitrombina III , y puede ocasionar trombocitopenia, posiblemente
debido a la interacción con los receptores plaquetarios.
Condroitín sulfato : Es un
glicosaminoglicano que se extrae a partir del cartílago, es administrado por
vía oral. Este condroprotector inhibe las enzimas que degradan el cartílago,
tiene capacidad de estimular la síntesis de glicosaminos y colágeno, e inhibe
la inflamación . Actualmente no hay pruebas científicas concluyentes de que
estos productos puedan alterar la osteoartrosis en animales de compañía, pero
existen algunos que informan sobre la movilidad articular y disminución del
dolor. La tolerancia al producto es buena y no existen reportes de toxicidad,
Glucosamina : Estimula la síntesis
de Ácido hialurónico, proteoglicanos y colágeno por los condorcitos. También
estimula la síntesis de fibroblastos antiinflamatorios independientes de la
ciclooxigenasa y no está del todo demostrado, pero podría captar radicales
libres derivados del oxígeno. En pocas ocasiones llega a provocar desordenes
gastroentéricos , como diarreas que ceden al descontinuar el producto, pero en
forma general muestran un alto rango de seguridad.
Conclusiones
En el tratamiento de la enfermedad
articular degenerativa se han desarrollado diversos fármacos y productos , sin
embargo, los que han demostrado una mayor efectividad son los AINEs
inhibidores de la COX2 ,y aún se sigue estudiando la eficacia de los
Condroprotectores.
Los AINEs más utilizados son el
Carprofeno y el Etodolaco , los cuales demostraron tener un alto margen de
seguridad, y tal vez su toxicidad en muchas ocasiones se encuentre asociada a
la administración adicional de fármacos esteroides y/o no esteroides en
combinación.
En ambos fármacos y en general en
todos los AINEs se hace hincapié en no utilizarlos en pacientes susceptibles a
las fórmulas , pero esto se hace evidente al momento de consumirlo y no antes
, no así, lo que si es probable de realizar son estudios hematológicos para
verificar función renal , hepática y detectar trastornos de coagulación antes
de prescribir los fármacos o bien durante su administración en tratamientos
prolongados.
Los AINEs proporcionan una rápida
resolución al dolor y a la inflamación, pero generalmente al ser suspendidos ,
muestran una regresión progresiva al cuadro clínico inicial, debido a que no
son capaces de modificar el curso natural de la enfermedad.
En algunos estudios los
Condroprotectores demostraron una respuesta favorable aunque esta fuera lenta,
y estos efectos se mantuvieron por más tiempo, después de la suspensión del
tratamiento, sin embargo no desaparecieron.
Por lo anterior, dependerá del
clínico la utilización de los diversos fármacos que existen en el mercado para
tratar la enfermedad articular degenerativa, tomando en consideración las
características de cada paciente y los beneficios así como los efectos
adversos que pueden presentarse con cada uno de los fármacos.
Es preciso recordar que a la fecha
no existe ningún medicamento que de al paciente la cura ó recuperación total
para la enfermedad articular degenerativa, a pesar de los adelantos inclusive
quirúrgicos como son el reemplazo total o bien la artroscopia, ya que no es
posible hablar de tratamientos efectivos al 100%.
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Fuente:
www.redveterinaria.com
Fuente: MEVEPA -
www.mevepa.cl
Autorizada la reproducción por
Gustavo Contreras
