 0087.
Patofisiología del Dolor.
Prof.
Dr. Ludo J. Hellebrekers.
Facultad
de Medicina Veterinaria de Utrecht, Holanda.
Introducción
El
fenómeno del dolor en los animales se considera un problema aún no resuelto,
al cual cada vez se presta mayor interés y atención, mientras que el tema del
tratamiento del dolor en los animales surge continuamente en la lista de
prioridades tanto de los investigadores, como de los veterinarios y propietarios
de animales.
Cada
vez se entiende mejor que los animales experimenten el dolor como una «sensación
desagradable», a partir, en primer lugar, de las semejanzas en la estructura y
función neuroanatómica entre los animales y los seres humanos, y en segundo
lugar en las semejanzas, a grandes rasgos, entre los esquemas de respuestas a
estímulos nociceptores de las personas y animales.
La
demanda de información sobre las posibles formas de terapia analgésica en las
diferentes especies animales, crece cada vez más como consecuencia de estos
factores y también por el aumento de la conciencia ética sobre el tema del
dolor y del malestar en los animales.
Fisiopatología
del Dolor
Para
llegar a entender los orígenes, posibilidades y limitaciones de las distintas
modalidades del tratamiento del dolor hay que considerar la base fisiopatológica
del dolor agudo y sobre todo del dolor crónico.
Sin
entrar en gran detalle, la nocicepción (el proceso de reconocimiento de señales
sensoriales específicas en el SNC) va seguida del transporte del estímulo por
las fibras Ag y C hasta el asta dorsal de la médula espinal.
En
este punto se producen las conexiones a las neuronas motoras, lo que provoca una
respuesta motora, y tanto la modulación como el procesado se producen
localmente antes de que la información sea transmitida a niveles superiores
(supra-espinales).
Las
fibras Ag difunden la sensación de dolor agudo, mientras que las fibras C están
implicadas en la sensación de dolor más duradera, menos aguda.
Hay
un tercer grupo de neuronas (fibras Ab) que en circunstancias normales están
implicadas en el reconocimiento de las señales sensoriales no dolorosas.
Desde
hace 15 años aproximadamente, el conocimiento de los procesos neuronales que
tienen lugar en las situaciones de dolor crónico ha ampliado la perspectiva y
comprensión de la fisiopatología del dolor y permitido el desarrollo de
protocolos de terapia analgésica diferentes y a menudo polimodales.
Cuando
los nociceptores periféricos se activan de forma prolongada, se produce la
llamada sensibilización periférica que se caracteriza, en primer lugar, por la
liberación de aminas vasoactivas de las distintas células inflamatorias y del
tejido dañado, así como por la liberación de neuropéptidos de las
terminaciones nerviosas activadas.
El
resultado de esta sensibilización del sistema nervioso periférico local es un
aumento de la relación estímulo-respuesta.
Como
consecuencia, estímulos de una magnitud limitada (o incluso una estimulación
inocua) se perciben ahora como estímulos de alta intensidad.
De
forma parecida, una estimulación prolongada de las estructuras del asta dorsal
en la columna vertebral podría producir también un esquema de respuesta
alterado.
Se
sensibilizan distintas neuronas del asta dorsal, lo que genera un aumento de la
sensibilidad a la estimulación sensora, un aumento del campo receptor cuyo
resultado es un aumento (hiper) sensibilidad del tejido sano que rodea la zona
dañada, y un aumento de la duración de la hiperresponsividad sensorial.
Esta
hipersensibilización tanto central como periférica infravalora claramente la
importancia de la prevención del dolor como opuesta al tratamiento del dolor
(existente).
Con
una terapia preventiva, precoz, se evita el desarrollo de la hipersensibilización,
haciendo que el tratamiento analgésico sea más fácil, más eficaz o
potencialmente más corto.
Control
del Dolor en Perros
Para
el alivio eficaz del dolor en perros se puede elegir un tratamiento local o una
terapia analgésica sistémica.
Las
técnicas locales incluyen la infiltración del área quirúrgica, o, si se
apunta con más precisión, al suministro nervioso a un área específica
(bloqueo de la conducción, anestesia epidural).
Los
fármacos empleados actualmente para este fin incluyen, además de los anestésicos
locales típicos como lidocaína o bupivacaína, también fármacos de la clase
opiáceos o alfa-2 agonistas. Generalmente estos fármacos se administran juntos
por vía epidural con analgésicos locales para obtener un alivio del dolor
intenso y de larga duración.
Para
el tratamiento analgésico sistémico, los fármacos más empleados son los opiáceos
y los Anti Inflamatorios No Esteroideos (AINEs).
Los
fármacos alfa-2 agonistas se usan básicamente como sedantes/analgésicos en la
premedicación, como alternativa a los analgésicos opiáceos.
Si
bien los opiáceos proporcionan una analgesia intensa, su posibilidad de
aplicación en la práctica clínica puede verse limitada por los efectos
secundarios principalmente respiratorios, observados con los opiáceos agonistas
tales como morfina, metadona, petidina y fentanilo.
Además,
la duración del efecto de estos agonistas opiáceos es relativamente corta
(0,5-2 horas dependiendo del fármaco).
Los
opiáceos agonistas-antagonistas o agonistas parciales tales como buprenorfina o
nalbufina son más adecuados para una terapia analgésica a largo plazo porque
compatibilizan un efecto antagónico (es decir, reducción de la depresión
respiratoria inducida por la morfina) con un efecto analgésico de larga duración
(hasta 8-10 horas).
Cuando
el componente inflamatorio sea el predominante en una situación de dolor
inicial y/o de mantenimiento, el fármaco de elección puede ser un AINE.
Nos
encontramos en un caso de este tipo tras una cirugía elegida, una vez
transcurridas 24-48 horas (este periodo inicial suele cubrirse con, por ejemplo,
buprenorfina).
Hoy
se puede disponer de muchos fármacos modernos de esta clase (carprofeno,
ketoprofeno, meloxicam, vedaprofeno) cuyos registros de seguridad superan a los
AINEs de «generaciones anteriores». Dichos AINEs pueden emplearse para el
control del dolor post-operatorio o en casos de dolor crónico durante un
periodo de tiempo variable (dependiendo del fármaco).
Hay
una excepción importante, carprofeno, que como consecuencia de su seguridad está
registrado para su empleo en perros por tiempo ilimitado, tanto pre como
post-operatoriamente.
Control
de Dolor en Gatos
A
pesar de las diferencias entre perros y gatos en cuanto a sensibilidad y
metabolización (biotransformación y excreción) de los fármacos, hay muchas
semejanzas en ambas especies.
En
general, cuando se habla de las distintas clases de fármacos analgésicos,
podemos afirmar que la mayoría de los enfoques terapéuticamente diferentes
para perros, pueden modificarse de forma que se adecuen a gatos.
Si
bien en el pasado la opinión general era que los opiáceos estaban
contraindicados en gatos, actualmente cada día se emplean más en la terapia
analgésica en gatos.
La
elección del fármaco correcto, o de la dosis apropiada de un medicamento opiáceo
específico puede obviar el problema de efectos secundarios tales como excitación
y numerosas respuestas de comportamiento anormal atribuidas a este tipo de fármacos.
Los
agonistas opiáceos tales como morfina, fentanilo y meperidina [petidina] pueden
emplearse (por supuesto con un esquema de dosificación diferente que en perros)
para combatir eficazmente el dolor grave agudo.
Para
el dolor moderado y el control de dolor durante un periodo de tiempo más
prolongado se utilizan opiáceos agonistas-antagonistas tales como butorfanol y
buprenorfina, y diferentes AINEs.
En
la clínica se han empleado muchos fármacos de esta última categoría como
ketoprofeno, meloxicam y carprofeno.
Antes
de disponer de toda la información necesaria sobre la seguridad y eficacia de
estos medicamentos como terapia analgésica para gatos se precisan más estudios
(comparativos).
El
registro oficial del empleo de los AINEs en gatos varía en los distintos países
lo que convierte la elección del AINE en algo dependiente de la legislación
nacional (al menos parcialmente).
Control
del Dolor en Animales Exóticos
Si
bien esta categoría de animales a menudo se pasa por encima cuando se trata de
terapia analgésica, una postura razonable debería prevenir el dolor de estas
especies antes que quedara sin tratamiento.
Puede
que resulte más difícil identificar el dolor en roedores, conejos, pájaros y
reptiles que reconocerlo en otras especies de animales de compañía más
corrientes.
Sin
embargo el tratamiento del dolor debe estar a disposición de todas las especies
animales, siempre que haya (o se sospeche que hay) presencia de dolor.
No
obstante, surge un problema adicional que es la limitada disponibilidad de datos
sobre los regímenes analgésicos eficaces.
Además
hay que ser conscientes de que, casi siempre, el empleo de un medicamento será
un uso «fuera de indicaciones» con las consecuencias obvias que ello conlleva.
A
pesar de todo ello, en la bibliografía sobre animales de laboratorio se puede
extraer gran cantidad de información útil sobre la anestesia y el control del
dolor en conejos y roedores.
Tanto
el uso de los opiáceos (agonistas puros y agonistas-antagonistas) y AINEs están
descritos y constan los regímenes de dosis eficaces.
Se
dispone de limitada información, no siempre verificada, sobre el empleo de fármacos
opiáceos tales como butorfanol y buprenorfina, y de algunos AINEs modernos en
aves.
Para
reptiles la información está aún más dispersa y es más anecdótica.
Bibliografía
La
información presentada está basada en gran medida en el libro Animal Pain; A
practice-oriented approach to an effective pain control in animals. Ed. Ludo J.
Hellebrekers. (Dolor Animal; Una aproximación basada en la práctica a un
control eficaz del dolor en los animales).
Fuente:
www.avepa.org
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