 096. Procaina
endovenosa: de anestésico local a general.
Dra. Cecilia Venegas
Instituto Neurológico y Diagnóstico Veterinario.
Como muchos fármacos de uso actual en clínica, los
anestésicos locales se obtuvieron en la naturaleza, específicamente a partir de
las hojas de la planta "Erythroxylon coca" de las montañas de los Andes, donde
las primeras sociedades incas utilizaban la masticación de las hojas de la coca,
en la búsqueda del efecto estimulante que ejerce en el sistema nervioso central
y se observó un efecto anestésico en la lengua y mucosa oral.
La cocaína fue utilizada para diversos procedimientos
incluyendo la trepanación craneal.
Posterior a su introducción en clínica, la cocaína
demuestra su toxicidad, la que incluye un efecto estimulante en el sistema
nervioso central y la producción de dependencia al medicamento. En consecuencia
fue necesario encontrar nuevos anestésicos, desprovistos de los efectos tóxicos
de la cocaína y fue así como en 1905, Einhorn en Suecia sintetiza la Procaína.
I.‑ Estructura
Química y Propiedades Físicoquímicas
Todos los anestésicos locales presentan una estructura
común, la que incluye:
a) Un anillo aromático (benzénico), que confiere
propiedades lipofílicas.
b) Una cadena hidrocarbonada intermedia que incluye un
enlace químico que puede ser del tipo éster (‑COO)
o amida (‑NHCO‑),
lo que permite clasificar a los anestésicos locales en aminoésteres y
aminoamidas. De acuerdo a este tipo de enlace molecular se obtienen Esteres como
la cocaína, procaína, cloroprocaína, tetracaína o Amidas, familia que incluye a
la lidocaína, mepivacaína y bupivacaína. c) Una amina terciaria, confiere
propiedades hidrofílicas.
Es importante destacar que la cadena alifática (hidrocarbonada
intermedia) le confiere la potencia anestésica a cada producto, ya que es la
hidrofobicidad del anestésico local una de las principales determinantes de su
potencia.
Además la cadena intermedia es la que otorga
características particulares en cuanto a la metabolización, de manera tal, los
ésteres son hidrolizados por la pseudocolinesterasa plasmática.
Pacientes con actividad reducida de la colinesterasa
(recién nacidos, estado de preñez), podrían tener un aumento potencial de la
toxicidad de los anestésicos tipo Ester. En tanto que las Amidas son
metabolizadas principalmente en el hígado a través de la degradación enzimática.
Pacientes con insuficiencia hepática severa pueden ser más susceptibles a
reacciones adversas por los anestésicos tipo Amidas.
La vida media de los ésteres son sólo algunos minutos y de
las Amidas algunas horas.
Finalmente desde el punto de vista químico, los anestésicos
locales son bases débiles poco solubles que a fin de estar disponibles en el
comercio en forma de solución, se combina un determinado agente con cloruro de
hidrógeno para producir la sal de un ácido débil, que facilita la elaboración de
soluciones de anestésicos locales.
II.‑
Composición de una Solución Anestésica.
Una solución anestésica está compuesta
básicamente por el
anestésico, agua destilada estéril, preservante de la solución (por ejemplo metilparabeno) y generalmente de vasoconstrictor y estabilizador del
vasoconstrictor (ejemplo bisulfito de sodio)
III.‑ Acción
farmacológica de los Anestésicos Locales.
Los anestésicos locales como la procaína producen un
bloqueo reversible en la generación y la transmisión del impulso nervioso, de
manera que cuando se inyectan en una zona cercana a las fibras nerviosas
relacionadas con la percepción del estímulo doloroso determina un efecto
anestésico circunscrito a la zona afectada. También hay anestésicos locales que
ejercen un efecto tópico sobre las mucosas, como la lidocaína, pero no producen
un efecto anestésico sobre la piel indemne, dado que no pueden atravesar su
estructura.
IV.‑ Mecanismo
de Acción ‑ Base Fisiológica del
bloqueo
Los anestésicos locales bloquean la conducción nerviosa. La
base fisiológica del bloqueo de la conducción es la prevención de la afluencia
de sodio a través de la membrana nerviosa. La procaína interactúa directamente
con los
receptores específicos de los canales de sodio, inhibiendo
el influjo del ion sodio y esto reduce la velocidad de elevación y amplitud de
la despolarización. Cuando hay suficiente anestésico no se alcanza el umbral de
activación por lo cual se evita que se forme el potencial de acción. Si éste no
se genera, no se puede transmitir el impulso y se logra el bloqueo de la
conducción.
V.‑ Factores
que afectan el Establecimiento del Efecto (Tabla N°1)
a) Solubilidad lipídica: los anestésicos locales
lipofílicos son más potentes debido a que cruzan las membranas nerviosas, por lo
tanto, se requieren menos moléculas para el bloqueo de la conducción.
b) Unión a proteinas: anestésicos locales con alto grado de
unión a proteina tienen una mayor duración de su acción. Esto se debe a que los
agentes que se unen en mayor proporción al receptor de la proteina pemanecen más
tiempo en el canal de sodio.
c) El pKa: es el pH al cual el 50% del anestésico local
está en su forma con carga (ionizada) y el 50% en su forma no ionizada. Bajo pKa
implica una mayor fracción de moléculas en su forma no ionizada que significa
que cruzan más facilmente las membranas nerviosas, por lo tanto, tienen una
mayor velocidad de acción.
d) pH del tejido: por ejemplo una inyección en tejido con
un pH ácido como por ejemplo, infectado o inflamado implica que se dificulta la
acción del anestésico en este territorio.
Del mismo modo que la potencia, la duración de la acción
está inversamente influida por la vasodilatación que producen y también varía
según el modo de la administración y es más breve cuando el agente se aplica
tópicamente que cuando se inyecta a los tejidos.
La manera más práctica de aumentar la duración de la acción
es utilizar una solución que contenga adrenalina. Esta última produce
vasoconstricción y con ello disminuye la absorción a la circulación general, lo
que permite que un mayor número de moléculas llegue al lugar donde se requiere
su acción. La procaína intrínsecamente produce más vasodilatación por lo que se
beneficia más de la acción vasoconstrictora de la adrenalina.
También se puede prolongar la duración de la acción
aumentando la dosis, por lo general al aumentar la concentración se prolonga su
duración, pero esto es limitado por la posibilidad de una reacción tóxica y por
la concentración máxima eficaz de un medicamento.
Se ha demostrado que al elevar el pH de la solución del
anestésico prolonga su duración, aunque esto es controversial.
Respecto a la duración de la acción clínica, la procaína se
clasifica de acción corta al igual que la cloroprocaína ( La lidocaína y
mepivacaína se clasifican de acción intermedia y la bupivacaína y tetracaína se
clasifican de acción larga).
VI.‑ Toxicidad
de la Procaína ( Anestésicos locales en general)
La toxicidad de este medicamento, se manifiesta en varios
sistemas, tales como:
SNC: principalmente ocurre al realizar bloqueo neural en
áreas con gran irrigación, por ejemplo en anestesia epidural. Los síntomas
ocurren antes de la toxicidad cardiovascular y el principal síntoma es la
convulsión. El tratamiento utilizado es la administración de diazepam y soporte
de oxígeno. También se ha presentado paro respiratorio sin efectos excitatorios
iniciales.
Cardiovascular: afectan directamente al miocardio y por lo
tanto, inducen arritmias. También causa profunda vasodilatación y por lo tanto
hipotensión. E1 resultado final de la toxicidad cardiovascular es paro cardíaco,
como resultado de la disminución de la contractibilidad ventricular, disminución
de la conducción del miocardio y pérdida del tono periférico vasomotor. Durante
la intoxicación aguda se puede observar en el electrocardiograma una
profundización de la onda S, con ensanchamiento de los complejos QRS y reducción
de la amplitud de la onda R. Los tratamientos se focalizan en el soporte de la
función cardiovascular, incluyendo fluidos, resucitación cardiorespiratoria,
oxígeno, hasta que la droga se metaboliza en su totalidad.
Hipersensibilidad: principalmente del tipo I, caracterizada
por urticaria y edema, y posiblemente debido a la hidrólisis de los metabolitos,
acido paraaminobenzoico.
Gastrointestinales: vómitos, nauseas.
Es importante mencionar, para evitar efectos de toxicidad,
que se debe tener en cuenta la preexistencia de insuficiencia renal del
paciente, ya que la vida media de la procaína en el plasma aumenta en algunos
pacientes urémicos. También se aumenta en pacientes con insuficiencia hepática y
por lo tanto, se deben reducir las dosis a utilizar en ambas situaciones.
En pacientes geriátricos la respuesta a la procaína varía,
por lo cual, se deben disminuir las dosis empleadas en estos pacientes, así como
en aquellos con patologías cardíacas, hembras con trabajo de parto y aquellos
que cursen con un aumento de presión intraabdominal.
En cachorros se debe adecuar la dosis empleada y los
efectos tanto en sistema nervioso central, así como cardíacos se incrementan con
la hipoxia y acidosis.
VII.‑
Contraindicaciones
a) Hipersensibilidad a la procaína o al ácido PABA y sus
dericados
b) Enfermedades cerebroespinales
c) Septicemia
VIII.‑
Interacciones Farmacológicas
a) Hialuronidasa, previene el establecimiento de hematomas,
pero aumenta la incidencia de reacciones sistémicas de toxicidad debido al
aumento de absorción del anestésico.
b) Succinilcolina y procaína en altas dosis puede prolongar
el bloqueo neuromuscular. El efecto adverso es que se prolonga la actividad de
la succinilcolina.
c) Sulfonamidas. La procaína es antagonista del efecto
antibacteriano de la sulfonamida por ser un derivado PABA.
IX.‑
Aplicaciones Clínicas de la Procaína
a) La procaína puede ser utilizada principalmente como
anestésico local en anestesia infiltrativa, espinal y bloqueos de nervios
periféricos. b) También ha sido utilizada en el manejo del dolor. c) Tiene una
pobre penetración de membranas mucosas intactas y es inefectiva para aplicarla
en superficie corporal. d) Las sales poco solubles como la procaína, pocas veces
se conjugan con otras drogas por ejemplo con la penicilina y es usada para
prolongar su acción después de la inyección. También puede reducir el dolor de
la inyección. e) Se ha descrito el uso de solución para proteger al miocardio en
cirugías cardíacas. f) En 1956 el profesor Anna Aslan y sus colegas del
Instituto Geriátrico de Parhon en Bucarest, afirmaba que existían beneficios en
un amplio rango de desórdenes incluyendo el rejuvenecimiento de pacientes
seniles, con una preparación intramuscular de procaína llamada Gerovital H3,
pero no hubo estudios posteriores que avalaran científicamente lo afirmado por
Aslan. g) Se describe que se podría usar en nebulizaciones para la tos rebelde,
en situaciones muy controladas, aunque puede producir ocasionalmente
broncoespasmo y pérdida del reflejo deglutorio. h) En relación a la
administración endovenosa de procaína se describe que ha sido inyectada en la
zona de un torniquete de un miembro, con el fin, de que el anestésico se
mantenga en la extremidad del paciente por un tiempo más prolongado. Se debe
tomar la precaución de soltar lentamente el torniquete posterior a la
intervención, para evitar reacciones de toxicidad al liberarse bruscamente el
anestésico.
i) La principal aplicación endovenosa que ha sido descrita
corresponde a su uso para inhibir las arritmias cardíacas. La popularidad que
aún conserva el procedimiento en muchos países, se debe a que es una técnica muy
económica, adecuada para el paciente ambulatorio, se acompaña de una excelente
tolerancia al tubo traqueal, incidencia al vómito y náuseas es despreciable y se
acompaña de gran estabilidad cardíaca, además de no contaminar el ambiente
quirúrgico. Las desventajas son para pacientes pediátricos en los cuales se
requiere una vía venosa exclusiva, se deben usar otros agentes para la
inducción, precipita en presencia del tiopental, y de otros fármacos endovenosos
y no es aconsejable en pacientes con graves problemas de conducción
aurículoventricular, además su utilización como anestésico general endovenoso se
acompaña de un sangrado en napa de los tejidos seccionados.
Debido a su velocidad de hidrólisis sólo el 10% de la
procaína administrada por vía endovenosa se elimina por orina, sin sufrir
modificaciones, y ninguno de sus dos metabolitos principales (el ácido
paraaminobenzoico y el dietilaminoetanol) tienen efecto anestésico ni producen
manifestaciones tóxicas.
La procaína I.V. tiene una potencia analgésica 35 veces
menor que la ketamina, lo cual hace conveniente su asociación con analgésicos
opioides (fentanilo, meperidina, alfentanilo). Las reacciones alérgicas a la
procaína IV y la metahemoglobinemia son complicaciones poco frecuentes.
Existen antecedentes de la utilidad de la procaína como
suplemento de la anestesia general en cirugías de corta duración debido a que
suprime las contracciones ventriculares prematuras además del reflejo tusígeno en el tracto respiratorio en
procedimientos de endoscopía.
También se describe que induce una activación bilateral de
la zona anterior límbica, concomitante con un transe emocional poderoso y otros
fenómenos subjetivos como respuestas autonómicas y endocrinas, sugiriendo
utilizar este método para explorar las diferencias de las bases neurobiológicas
de la emoción y disposición afectiva.
Finalmente, cabe mencionar que se ha utilizado la
administración de procaína endovenosa para el tratamiento sintomático de cólicos
en equinos, con resultados al parecer positivos.
Nota: La hidrocloroprocaína ha sido administrada en
inyección endovenosa para aliviar el dolor de la pancreatitis aguda. Además
puede inhibir la enzima Fosfolipasa A, la cual causa la necrosis del parénquima
y daño pulmonar que ocurre en la pancreatitis aguda.
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Revista Argentina de Anestesiología. Volumen 57, N° 4,
julio - agosto de 1999
Fuente: Mevepa.cl
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