Introducción
El paso de edad adulta a edad geriátrica es un
proceso gradual, pero podemos pensar, aunque de forma arbitraria, en un animal
geriátrico cuando haya pasado el 75% de su vida.
Se producen muchos cambios fisiopatológicos en
estos animales, y todos estos habrá que tenerlos en cuenta cuando vayamos a
anestesiar a estos pacientes.
Lo primero a tener en cuenta es: el estado del
animal y los cambios que se producen en los animales geriátricos simplemente
por la edad. También es muy importante saber en que consiste el procedimiento
al que se va a someter por el cual necesita anestesia-analgesia-sedación. Y
por ultimo conocer distintos protocolos anestésicos que conserven la
funcionalidad de los diferentes sistemas orgánicos dentro de un rango normal.
Alteraciones Funcionales en los Animales
Geriatricos
Sistema Nervioso Central:
Es evidente que en los animales, al llegar a una
cierta edad, al igual que en los seres humanos, comienza una degeneración
neuronal en los hemisferios cerebrales, se producen menos neurotransmisores y
por tanto las necesidades de anestésicos hipnóticos (perdida de consciencia)
van a ser menores.
A nivel de la unión neuromuscular también hay a
una pérdida de funcionalidad, debido a una disminución del número de
receptores postsinápticos y a una disminución de la velocidad de conducción,
por lo tanto los relajantes neuromusculares tendrán un efecto más prolongado.
A nivel sensorial, la perdida de funcionalidad de
estos órganos produce un estrés que debe siempre tratar de evitarse, sobre
todo durante el periodo preoperatorio.
Pero quizá lo más importante sea la pérdida de la
funcionalidad del sistema termorregulador, ya que esto puede traer graves
consecuencias, por lo que siempre animales geriátricos se debe mantener la
normotermia durante toda la anestesia.
Sistema Cardiovascular:
En general los animales geriátricos son más
propensos a la hipotensión, especialmente en anestesia. La perdida de
actividad barorefleja induce a hipotensiones severas en anestesia cuando se
producen pérdidas de sangre.
Además también se produce una disminución del
gasto cardiaco, y de la velocidad de circulación, por tanto las dosis de
anestésicos deben reducirse y ponerse lentamente, ya que tardarán más en
llegar al cerebro.
Aparte de todo esto, son también muy frecuentes
las enfermedades degenerativas del corazón, y estas deben diagnosticarse antes
de la anestesia.
Sistema Respiratorio:
La función pulmonar se deteriora fácilmente con la
edad. Se producen diversos cambios:
-
Disminuye la elasticidad pulmonar.
-
Alteraciones en la ventilación-perfusión que
provocan hipoxemia.
-
Fibrosis vascular
-
Calcificación bronquial, costocondral, pleural.
-
Con relativa frecuencia aparecen tumores
pulmonares, primarios o por metástasis.
-
Con todo esto vemos que será muy recomendable la
oxigenoterapia (al 100% si se puede) y la ventilación mecánica.
-
Sistema Renal
-
Dentro de este sistema ocurren distintos
cambios:
-
Disminuye el Flujo Sanguíneo Renal
-
Disminuye la filtración glomerular
-
Disminuye la capacidad de concentrar orina
-
Pérdida de nefronas
-
Aumento del BUN
-
Deterioro de la vascularización de la cortical,
con alteraciones en la distribución del flujo desde el cortex a la medula.
-
Aumenta el volumen necesario para la excreción
de solutos.
Todo esto nos lleva a determinar un aumento en la
vida media de los fármacos que se eliminen por orina, por tanto en animales
geriátricos en anestesia debe tenerse esto en cuenta, sobre todo en aquellos
animales que en el estudio prequirúrgico hayan revelado un daño renal.
Tiene mucha importancia en estos animales el
equilibrio hidroelectrolítico, ya se puede perder con mucha más facilidad.
Sistema Hepatico
Se ha demostrado que los animales de cierta edad
el flujo sanguíneo hepático esta disminuido, por lo que el aclaramiento
plasmático también se reduce, aumentando el tiempo de acción de la mayoría de
los fármacos.
Además son frecuentes ciertas enfermedades como:
el hígado graso, cirrosis hepáticas y en ocasiones tumores.
Sistema Endocrino
Tiroides:
El Hipotiroidismo es mas frecuente que aparezca en
una temprana edad (2 a 5 años), aunque también aparece en animales mayores,
provocando ciertos cambios: tendencia a la hipotermia, problemas
cardiovasculares, disminuye el metabolismo de los fármacos y aparece obesidad.
El Hipertiroidismo es relativamente frecuente en
gatos de media-avanzada pero muy raro en perros, y éste también provoca
alteraciones en los animales: alteraciones cardiovasculares, cambios del
temperamento y caquexia.
Adrenales:
El hiperadrenocorticismo provoca debilidad
muscular, reducción del volumen de reserva espiratorio, disminución de la
elasticidad de la pared torácica y aumento del volumen vascular (que puede
inducir a un fallo cardiaco congestivo)
Páncreas:
La diabetes provoca diuresis osmótica, aumento de
infecciones, enfermedades hepáticas y cetoacidosis.
El hiperinsulinismo es relativamente frecuente en
animales mayores y provoca una disminución de la glucosa en sangre, por lo que
tendremos que aportarla.
Protocolos Anestesicos En Animales Geriatricos
Teniendo en cuenta todo lo dicho anteriormente
vemos que la anestesia de todo animal geriátrico, incluye un riesgo, aunque en
su análisis prequirúrgico los valores estén dentro de los rangos normales. El
paciente geriátrico se encuentra en un equilibrio inestable, y la anestesia
puede ser en muchos casos lo que produzca la descompensación de uno de los
sistemas y esto conlleve a un fallo multisistémico posterior. Por tanto
debemos procurar que los fármacos que administremos sean lo mas seguros
posibles, y que prácticamente no alteren los sistemas funcionales, ajustando
las dosis a la mínima eficaz, ya que un animal puede aguantar muchos tipos de
anestesia durante la cirugía, pero debemos tener en cuanta los cambios
sistémicos que podamos provocar en él a corto o medio plazo.
Neuroleptoanalgesia:
En muchas ocasiones solo necesitamos la
inmovilización del animal para pruebas diagnosticas, o para administrar un
anestesico local.
En estos casos podremos utilizar la combinación de
fármaco analgésico tipo opiáceo más un tranquilizante.
Dentro de las combinaciones posibles tenemos:
A.- ACEPROMACINA 0.03-0.05 mg/kg. (IM) + PETIDINA
5-10 mg/kg. (IM) en perros y gatos (dosis mas altas en gatos). Esta
combinación es realmente muy segura incluso en animales con problemas
cardiovasculares, renales, o hepáticos. Es bastante sedante (más en perros que
en gatos) y analgésica.
B.- MEDETOMIDINA 0.01 mg/kg. (IM) + BUTORFANOL 0.2
mg/kg. (IM) en perros sin fallo cardiovascular diagnosticado. Esta combinación
es muy sedante y bastante segura ya que podemos revertir el alfa2-agonista con
ATIPAMEZOL.
C.- MEDETOMIDINA 0.08 mg/kg. (IM) + BUTORFANOL 0.2
mg/kg. (IM) en gatos.
D.- MEDETOMIDINA 0.008 mg/kg. (en perros) y 0.05
mg/kg. (en gatos) + PETIDINA 5 mg/kg. Esta combinación es igual de sedante
pero más analgésica que las combinaciones con butorfanol.
Anestesia General Equilibrada
La anestesia equilibrada consiste en la
administración de fármacos específicos y que cada uno cumpla uno de los
objetivos de la anestesia (analgesia, hipnosis y relajación muscular) con las
dosis mínimas.
Como componente hipnótico debemos utilizar
fármacos que depriman poco el sistema cardiovascular y que sean fáciles de
controlar, como el halotano, isofluorano o propofol.
Como componente analgésico deberemos utilizar
fármacos muy potentes, o una combinación de ellos, como son los opiáceos puros
más los AINES.
El componente de relajación muscular en
veterinaria no es el más importante, pero podemos utilizar benzodiacepinas o
relajantes neuromusculares de acción rápida y efecto corto como el atracurio.
Premedicacion:
Es muy importante para reducir el estrés del
animal y lo que ello conlleva durante el periodo perioperatorio.
La premedicación debe ser lo más suave que el
animal nos permita y que no impida el uso de otros fármacos durante la
cirugía.
A.- ACEPROMACINA 0.02-0.05 mg/kg. IM. En perros
relativamente tranquilos.
B.- ACEPROMACINA 0.03-0.05 mg/kg. IM + PETIDINA
5-10 mg/kg. IM (dosis mas altas en gatos).
En perros agresivos. En gatos tranquilos.
C.- PETIDINA 5-10 mg/kg. IM. En animales bastante
deprimidos. Muy analgésico.
D.- ACEPROMACINA 0.05 mg/kg. + PETIDINA 5 mg/kg. +
KETAMINA 5 mg/kg. IM. En gatos muy agresivos.
Debe aplicarse siempre que sea posible un AINE
potente en la premedicación como el Metacan 0.2 mg/kg. IM o Carpofreno 4 mg/kg.
IM.
Existen varios conceptos en la analgesia que es
importante conocer:
Analgesia secuencial: Consiste en administrar cada
fármaco analgésico en su debido momento, dependiendo de su poder sedante,
potencia y duración de acción. Por ejemplo: petidina en premedicación ya que
es el más sedante, de corta duración y puede revertirse fácilmente con otros
opiáceos. Fentanilo en el intraoperatorio ya que es el más potente. Y
butorfanol o buprenorfina porque pueden revertir el efecto de los agonistas
puros como el fentanilo que se utilizan en el intraoperatorio y tiene más
larga duración.
Analgesia Polimodal: consiste en la utilización de
varios fármacos analgésicos conjuntamente para conseguir mayor grado de
analgesia con menores dosis de fármaco. Principalmente se utilizan los
opiáceos junto con los AINES, ya que tienen un demostrado sinergismo.
Analgesia preventiva: consiste en la aplicación de
los fármacos analgésicos antes de que ocurra el estimulo doloroso, ya que es
mucho más fácil de controlar y se necesitaran menores dosis de analgésicos.
Induccion:
Quizá sea este el momento más crítico debido a que
la mayoría de los fármacos inductores suelen producir bastante depresión
respiratoria y cardiovascular.
Siempre que el animal lo permita sin estrés, será
conveniente preoxigenarlo, con oxigeno 100% durante al menos 5 minutos, de
esta forma saturaremos toda la hemoglobina de oxigeno, y tendremos una presión
parcial de oxigeno arterial por encima de 300 mmHg, lo que nos da un margen
bastante grande de seguridad en la postinducción, donde suelen aparecer
apneas.
La mejor opción en animales geriátricos será la
combinación de distintos fármacos sinérgicos, que nos permita una inducción
suave, rápida y con dosis mínimas:
1.- PROPOFOL 2-3 mg/kg. + DICEPAN 0.5 mg/kg. o
MIDAZOLAN 0.3 mg/kg. Es una combinación bastante segura, pero causa
hipotensión, aunque no muy marcada. Debe admnistrarse primero el 50% del
Propofol y después el diacepán o el midazolán , para evitar el efecto
excitatorio que puede tener las benzodiacepinas por vía intravenosa.
2.- TIOPENTAL 6-8 mg/kg. + DIACEPAN 0.5 mg/kg. o
MIDAZOLAN 0.3 mg/kg. Es igual de rápida, suave e hipotensora que la anterior
pero puede sensibilizar al corazón frente a catecolaminas, por tanto debe
evitarse en animales con alguna patología cardiaca que lo contraindique.
3.- ETOMIDATO 0.5-1 mg/kg. + DIACEPAN 0.5 mg/kg. o
MIDAZOLAN 0.3 mg/kg. Esta combinación quizá sea la más segura en animales
hipovolémicos o con algún problema arritmia cardiaca.
4.- PROPOFOL 1 mg/kg. + DIACEPAN 0.5 mg/kg. o
MIDAZOLAN 0.3 mg/kg. + FENTANILO 0.01 mg/kg. Esta es una combinación que bien
utilizada puede ser bastante buena en la mayoría de los animales geriátricos,
ya que no produce demasiada hipotensión, ni depresión respiratoria ni
sensibiliza al corazón frente a las catecolaminas. Además si posteriormente
durante la cirugía vamos a utilizar el fentanilo como analgésico, esta dosis
de fentanilo nos servirá de dosis de carga. Debe admnistrarse primero el
propofol (dosis muy bajas, exclusivamente sedantes), posteriormente la
benzodiacepina y después muy lentamente (a ser posible diluido en suero
fisiológico) se administra el fentanilo. El único inconveniente es quizá la
bradicardia, pero generalmente no es muy marcada si se administra lentamente
el fentanilo y además siempre se mantiene el gasto cardiaco prácticamente
inalterado, por lo que raras veces es necesario el uso de anticolinergicos.
5.- TIOPENTAL 5 mg/kg. + DIACEPAN 0.5 mg/kg. o
MIDAZOLAN 0.3 mg/kg. + FENTANILO 0.01 mg/kg. Esta combinación es igual que la
anterior, solo que algo menos segura en animales con determinadas patologías
cardiacas, por el tiopental.
6.- FENTANILO 0.01-0.02 mg/kg. + DIACEPAN 0.3 mg/kg.
o MIDAZOLAN 0.3 mg/kg. Esta combinación es muy segura ya que normalmente no se
ven alterados los valores cardiovasculares (excepto la frecuencia cardiaca).
Debe utilizarse en animales que estén ya de antemano deprimidos o con una
premedicación bastante fuerte, ya que el fentanilo podría provocar excitación
en algunos animales.
7.- INHALATORIA: Isofluorano o Sevofluorano. Debe
hacerse cuando el animal ya esta muy deprimido. Pude producir depresión
cardiovascular por sobredosis y generalmente no inhibe el estrés y la
liberación catecolaminas por la intubación.
En gatos elegiremos entre la primera y la ultima
opción solamente, ya que ni el tiopental ni el fentanilo son muy recomendables
en esta especie.
Mantenimiento:
Como ya se ha descrito antes debemos realizar
técnicas de anestesia equilibrada, para de esta forma reducir las dosis al
mínimo posible, y deprimir lo menos posible al animal.
Como componente hipnótico utilizaremos:
1.- ISOFLUORANO 0.7-1 %. Este será el fármaco de
elección para la mayoría de las cirugías.
2.- HALOTANO 0.5-0.8 %. Cuando no se disponga de
isofluorano, podría utilizarse el halotano, pero teniendo en cuanta que
produce mayor depresión cardiovascular.
3.- PROPOFOL 0.15-0.25 mg/kg. Este fármaco es
igual de seguro que el ISOFLUORANO, pero es mas caro en animales grandes, y
mas difícil de regular si no se dispone de una bomba de infusión.
Como componente analgésico utilizaremos:
1.- FENTANILO 0.01-0.02 mg/kg./h. Después de una
dosis de carga de 0.01 mg/kg. Este opiáceo reduce la CAM de los agentes
inhalatorios hasta en un 60%. No recomendable en gatos.
2.- PETIDINA 5-10 mg/kg/45 min. Mejor por la vía
IM, ya que por vía IV produce liberación de histamina, hipotensión y
taquicardia.
3.- TECNICAS LOCOREGIONALES: Siempre que sea
posible elegiremos esta técnica analgésica en el periodo intraoperatorio ya
que la única que produce un bloqueo total de la respuesta autónoma al estímulo
nociceptivo.
a.- epidural: en cirugía del tercio posterior,
cirugía perianal, perineal, inguinal, cesárea, orquiectomía, etc.
b.- bloqueo de plexo braquial: en cirugía del
tercio anterior por debajo del humero.
c.- anestesia interpleural: cirugía torácica,
páncreas, incluso riñón.
d.- anestesia regional intravenosa: en parte
distal de las extremidades.
Los fármacos que suelen utilizarse por estas vías
son lidocaina, mepivacaina y bupivacaina como anestésicos locales y morfina,
petidina, fentanilo, buprenorfina y butorfanol como opiáceos.
De todos estos quizá los mas útiles son la
lidocaina para procesos cortos y la bupivacaina para proceso más largos,
añadiendo morfina o petidina al anestésico local logrando una analgesia
postoperatoria correcta durante 12-24 h.
Periodo Postoperatorio
Este periodo es también muy importante, porque en
él se producen un gran porcentaje de las complicaciones.
En primer lugar es indispensable obtener una
analgesia adecuada, para ello utilizaremos los opiáceos (junto con los AINES
que hemos utilizado en el preoperatorio):
1.- FENTANILO 0.002-0.005 mg/kg./h. Produce una
muy buena analgesia y una ligera sedación. Requiere que el paciente este
hospitalizado.
2.- BUPRENORFINA 0.005-0.015 mg/kg. IM o IV. Tiene
menor poder analgésico, pero generalmente en periodo postoperatorio es
suficiente si se ha tenido un plan analgésico adecuado durante la cirugía.
Administrarlo cada 6-8 horas.
3.- BUTORFANOL 0.1-0.4 mg/kg. IM. Tiene parecido
efecto analgésico que la buprenorfina, pero es más sedante y su duración es
menor. Administrarlo cada 2-3 horas.
Es importante también el control de la
temperatura, ya que la hipotermia es mas frecuente en animales geriátricos y
es una causa importante de mortalidad.
Cada vez se le están dando mas importancia a los
cuidados auxiliares de los pacientes, que determinan la comodidad del animal,
evitando que este en postural dolorosas, que este mojados, limpieza de la
jaula de heces y orina, etc.
Siempre que se pueda todo paciente geriátrico que
ha sido sometido a una anestesia general para una cirugía debería quedarse
hospitalizado al menos 24 horas en el postoperatorio, para administrar los
cuidados necesarios en cuanto analgesia y por posibles complicaciones
postanestésicas, ya que estos animales no suelen tener la capacidad de
recuperación que tienen los pacientes más jóvenes.
Monitorizacion
Siempre que un animal se someta a una anestesia
general debe ser monitorizado, pero si además se trata de un animal geriátrico
la monitorización debe ser más amplia y constante.
Más importante que tener un despliegue de
monitores caros y sofisticados, es la presencia de una persona vigilando al
animal en todo momento, apuntando las variaciones en los parámetros que vamos
observando, y actuar en consecuencia lo más rápido posible.
Dependiendo de la gravedad del paciente mediremos
más o menos parámetros. Estos pueden ser:
-
1.- Frecuencia cardiaca: con palpación del pulso
simplemente.
-
2.- Frecuencia respiratoria: observando el balón
del circuito anestésico.
-
3.- Fuerza del pulso
-
4.- Color de mucosas y Tiempo de Relleno
Capilar.
-
5.- Temperatura.
Con estos parámetros podemos monitorizar la
mayoría de las anestesias si se hace de forma continuada. Pero en muchos
casos, y especialmente en animales geriátricos, esto no es suficiente para ver
alteraciones de manera inmediata, por tanto deberemos hacer una monitorización
más amplia e invasiva, y por orden de importancia, los parámetros a medir
serían:
-
a.- ECG: para ver posibles arritmias.
-
b.- Presion Arterial: cateterizando una arteria
periferica (preferiblemente en tarso).
-
c.- Capnografia: para ver CO2 espirado, y de esa
forma ver la eficacia de la ventilacion.
-
d.- Gasometria arterial: para ver la oxigenación
arterial, el estado ácido-básico y equilibrio electrolítico.
-
e.- Presión Venosa Central: nos indica una
posible sobrecarga cardiaca.
-
f.- Pulsioximetria: muy poco importante en
perros y gatos oxigenados con oxigeno 100%.
Dentro de todos estos parámetros quizá los más
baratos y que nos ofrezcan mayor información (aparte del ECG) sean la presión
arterial y la presión venosa central, ya que pueden medirse sin necesidad de
monitores sofisticados (reloj manómetro y columna de agua).
Fluidoterapia:
Debemos elegir el fluido mas aconsejable en cada
caso, pero como norma general, en anestesia elegiremos el Ringer Lactato, por
ser bastante equilibrado y corregir pequeñas acidosis que suelen producirse en
animales anestesiados. El ritmo de infusión será en la mayoría de los casos 10
ml/kg/h.
Este ritmo debemos bajarlo en animales con
determinadas cardiopatías, que no admitan una sobrecarga de fluidos, y debemos
aumentarlos cuando haya deshidratación o hipotensión.
Quizá la complicación más frecuente en anestesia
sea la hipotensión, y siempre debemos tratarla siguiendo la siguiente pauta:
-
1.- Aumentar la dosis de fluidos cristaloides
(hasta 90 ml/kg/h en estados de shock)
-
2.- Administrar coloides tipo dextranos y si es
posible Hemoce, Hemohes, etc.
-
3.- Administrar dopamina y/o dobutamina en
infusión continua a dosi de 5-15 microgr/kg/min.
-
4.- Si no funcionan las dos anteriores se puede
utilizar la metoxamina como una alternativa posible. Dosis de 0.1 mg/kg IV
muy lento o 0.2 mg/kg IM.
Bibiliografia
-
1.- Manual de Anestesia y
Analgesia en pequeños animales. Chris Seymour & Robin Gleed. Colección BSVA.
2000 Ediciones S.
-
2.- Small Animal Anaesthesia. The
increased-risk Patient. Cap. 3: Anaesthesia for geriatrics patient. P.G.C.
Bedford. 1991.
-
3.- Henrik Kehlet, MD, PhD, and
Jorgen B. Dahl, MD. The Value of "Multimodal" or "Balanced Analgesia" in
Postoperative Pain Treatment. Anesth Analg 1993;77:1048-56.
-
4.- Hughes JM, Nolan AM. Total
intravenous anesthesia in greyhounds: Pharmacokinetics of propofol and
fentanyl-a preliminary study. Vet surg 1999
Nov-Dec;28(6):513-24.
-
5.- Alicia Z.
Karas. Sedation and Chemical Restraint in the Dog and Cat. Clinical
Techniques in Small Animal Practice, Vol 14, Nº1 (feb), 1999:p 15-26.
-
6.- William W. Muir III, et al.
Effects of intramuscular administration of low doses of medetomidine and
medetomidine-butorphanol in middles-aged and old dogs. JAVMA, vol 215, nº8,
oct 15, 1999.
Fuente: Autorizada la
reproducción por Gustavo Contreras
MEVEPA
www.mevepa.cl
