Resumen
Se realizó una revisión y puesta al día de la
situación médica y veterinaria de la distomatosis en Uruguay. Se trata de una
zoonosis parasitaria altamente prevalente, producida por el trematode Fasciola
hepatica actuando como huésped intermediario el molusco Limnaea viatrix.
Afecta a los rumiantes de importancia económica
para el país y en forma accidental al ser humano.
La prevalencia en el ganado bovino es de 57%,
encontrándose focalmente distribuida en todos los departamentos del país.
Los casos humanos han sido esporádicos, y en su
mayoría relacionados con la ingestión de berro (Nasturtium officinale).
El diagnóstico se hacía accidentalmente durante el
acto quirúrgico o por examen coproparasitario. Desde 1991 se ha podido
detectar mayor número de casos mediante la aplicación de pruebas serológicas
sensibles y específicas.
Las medidas de control implementadas para el
ganado son la dosificación con fasciolicidas y prácticas de manejo.
No existen aún fármacos específicos eficaces para
casos humanos. Se revisan las bibliografías nacionales sobre el tema
Palabras clave: Fasciolasis – epidemiología
Introducción
La distomatosis o fascioliasis es una zoonosis
parasitaria producida en Uruguay por el trematode Fasciola hepatica.
Los estados adultos viven habitualmente en los
conductos biliares de los animales, principalmente rumiantes y equinos siendo
una de las parasitosis de más alta prevalencia en bovinos en nuestro país,
ocasionando importantes pérdidas económicas(1)
Las infecciones humanas son poco frecuentes. Sin
embargo, en los últimos cinco años se han descrito más de 2500 casos humanos
en 42 países de las Américas, motivo por el cual se la ha comenzado a
reconocer como una zoonosis emergente (2)
En Uruguay se carece de estudios de prevalencia en
humanos. La infección transcurre en forma asintomática o paucisintomática, por
lo cual el número real de casos humanos es mayor que el diagnosticado. Con la
puesta a punto de pruebas diagnósticas más sensibles y específicas, la
confirmación de esta parasitosis ha ido en aumento.
El objetivo del presente trabajo es realizar una
revisión del tema y una puesta al día sobre la situación actual de la
fasciolasis en Uruguay.
Ciclo de vida del parásito
El "saguaypé" o "duela hepática" (Thomas-Leuckart,
1882) posee un ciclo lógico realmente complejo que incluye la presencia de dos
huéspedes obligatorios: el huésped definitivo (rumiantes, otros animales y el
ser humano), que alberga la forma adulta del parásito, y el huésped
intermediario (moluscos del género Limnaea) en el cual se desarrollan etapas
asexuadas (3)
En este ciclo alternan dos etapas de vida libre en
el exterior: la etapa ovular, eliminada con las heces al medio ambiente, y las
cercarias expulsadas por el caracol que se enquistan sobre vegetales acuáticos
transformándose en metacercarias (4) (figura 1).
Esta complejidad le permite al parásito aumentar
en forma exponencial la población parasitaria.
La fascioliasis en Uruguay es una zoonosis de alta
prevalencia en el ganado ovino y bovino en los 18 departamentos del interior
del país, con una distribución focalizada en áreas reducidas de los
establecimientos agropecuarios.
La coincidencia huésped-parásito se produce por el
movimiento del ganado hacia potreros o pasturas infectadas (figura 2) (4)
En Uruguay existen dos especies de moluscos del
género Limnaea, huéspedes intermediarios de Fasciola hepatica: Limnaea viatrix
y Limnaea columella. (5)
De los estudios realizados no se ha encontrado
infección natural en Limnaea columella, de tal modo que Limnaea viatrix sería
el único molusco con importancia epidemiológica en Uruguay(6)
El huésped definitivo elimina los huevos de F.
hepática a través de sus heces (10.000 a 20.000) y según las condiciones
ecológicas reinantes, en un lapso nunca menor a 9 días sigue la formación de
un embrión llamado miracidio. Este se orienta por fototropismo positivo,
nadando hasta penetrar en el molusco, donde evoluciona en su interior a
esporocistos, redias y cercarias en un tiempo aproximado de 4 a 10 semanas.
Limnaea viatrix es anfibio, vive en suelos
arcillosos cuya superficie está saturada de aguas poco profundas, que se
renuevan, tales como manantiales, cañadas, bebederos y arroceras.
Forman colonias en áreas no mayores de 3 m (2) entre
el terreno y el agua, en espacios con suficiente penetración de luz solar; lo
que permite el mantenimiento de la cadena alimentaria. Con humedad y
temperatura elevadas, las poblaciones de moluscos aumentan; a humedad escasa y
bajas temperaturas disminuyen y estivan, quedando sin crecer ni reproducirse(6)
El desarrollo y multiplicación de las fases
larvarias en L. viatrix se produce a temperaturas superiores a los 10ºC.
A medida que se incrementa la temperatura, la
velocidad de desarrollo aumenta proporcionalmente hasta los 30ºC.
A partir de esos límites, el ciclo se ve
comprometido en términos de producción de metacercarias viables(6)
Debido a la complejidad del ciclo y a las grandes
pérdidas que sufre el parásito en el medio ambiente, se estima que un huevo de
F. hepatica tiene una probabilidad muy baja (1x10) de llegar a adulto e
iniciar el ciclo nuevamente(7)
Dichas pérdidas se ven compensadas por el enorme
potencial biótico del parásito, el cual puede producir 10.000 a 20.000
huevos/día en el huésped definitivo, complementados por la producción
potencial de 4.000 metacercarias por cada huevo que completa con éxito su
ciclo en el huésped intermediario
Situación de la fascioliasis en medicina
veterinaria
A nivel mundial F. hepática representa un grave
problema de salud animal, produciendo pérdidas económicas superiores a los
tres millones de dólares anuales. Ha sido estimado que en una escala global
existen 300 millones de bovinos y 250 millones de ovinos en riesgo de ser
afectados por la enfermedad(8)
Los daños más notorios provocados por muerte de
los animales son sólo una fracción de las pérdidas económicas que produce el
estado subclínico y crónico de la enfermedad, y que se manifiesta en reducción
de la producción de carne, lana y leche, decomisos de hígados, infecciones
secundarias por bacterias, interferencias con la fertilidad, y gastos
derivados de su tratamiento(9)
Epidemiología
En Uruguay el parásito está presente en rumiantes
de importancia económica (ovinos-bovinos) pudiendo reproducirse en suinos,
caprinos, equinos, lepóridos y otras especies silvestres relacionadas(10)
En la tabla 1 se observa el porcentaje de decomiso
de hígados por Fasciola hepática en el período 1990-1994(31)
Distribución geográfica
F. hepatica se encuentra ampliamente distribuida
en Uruguay, en donde el pastoreo mixto ovino/bovino Permite mantener en forma
eficiente altas tasas de infestación. No existen en el país suelos que impidan
el desarrollo de L. viatrix y en consecuencia la continuidad del ciclo. En la
figura 2 se muestra la distribución geográfica de establecimientos
agropecuarios, cuyos bovinos presentaban tropas con porcentajes mayores a 20%
de animales infestados. Como se observa en dicha figura, las infestaciones con
F. hepatica a nivel animal pueden ser originadas en cualquier área del
territorio nacional(4)
Prevalencia
En establecimientos agropecuarios la prevalencia
de F. hepatica es siempre superior en bovinos que en ovinos. Esto se debe al
comportamiento etológico diferencial de ambas especies, en donde el bovino
tiende a pastorear áreas más húmedas y bajas que el ovino(11)
A nivel nacional se han realizado estudios que
determinan una prevalencia de 57% en bovinos, aunque los efectos patogénicos
son del tipo subclínico y crónico(4)
En ovinos la enfermedad puede presentarse en forma
aguda, con una alta morbilidad y letalidad
Dinámica poblacional
Estudios realizados por el DILAVE Miguel C. Rubino
con exposiciones de L. viatrix infestados naturalmente y expuestos a
condiciones ambientales, se ha determinado que el ciclo no se interrumpe en
ninguna época del año, aunque en invierno se enlentece considerablemente.
Moluscos infectados en otoño-invierno, con
temperaturas máximas promedio por debajo de 20ºC y mínimas inferiores a 10ºC,
tuvieron un período de emisión de cercarias de 4-8 meses, mientras que en el
verano el mismo se redujo a 37 días(12)
Durante la primavera, el parásito sincroniza su
ciclo dentro del huésped intermediario, acortando paulatinamente los tiempos
de emisión (spring-rise)(13)
Dicha situación, complementada con un aumento de
las poblaciones de L. viatrix al final de la primavera, hace que exista un
mayor número de animales infectados durante fines de la primavera y el verano.
Promediando el verano, las temperaturas son
óptimas para el desarrollo de F. hepática en L. viatrix, pero la humedad suele
ser deficitaria. La escasez de lluvias y la gran evapotranspiración son
factores limitantes para el desarrollo del parásito(11)
Durante el otoño las condiciones de humedad se
hacen más favorables pudiendo existir nuevas infestaciones de las pasturas. A
partir de los meses de marzo-abril el ciclo se va enlenteciendo
paulatinamente, siendo cada vez menos eficiente en la emisión de cercarias(16)
Métodos de diagnóstico
Actualmente el diagnóstico se realiza por examen
coproparasitario. Existen métodos serodiagnósticos para la detección de la
infección a nivel de los rodeos como el Fast-Elisa y el Dot-Elisa
Métodos de control
Las actividades de control que se realizan en
ovinos y bovinos son:(1,11)
-
Reducción del número de F. hepatica en el huésped.
Limitado básicamente a la aplicación de fármacos fasciolicidas.
-
Reducción de la coincidencia huésped-parásito, con
pastoreo selectivo de categorías resistentes en momentos de riesgo y el
cercado de fuentes artificiales de agua.
Tratamiento
Los fasciolicidas de uso interno más corrientes
son: clorsulan, closantel, nitroxinil, rafoxanide y triclabendazole.
De acuerdo al principio activo, la acción
farmacológica se ejerce sobre F. hepatica adultas (mayores de 8 semanas
posinfección); o inmaduras (menores de 8 semanas posinfección)(16)
Situación en medicina humana
Antecedentes
Los casos humanos son esporádicos o accidentales
(tabla 2).
La trasmisión sería ocasional por la ingestión de
berros silvestres (Nasturtium officinale).
La primera comunicación de fascioliasis humana en
nuestro país data de 1929 e informa sobre un caso diagnosticado en el acto
operatorio(17)
En las dos décadas siguientes se describen casos
aislados(18,19)
En 1950 se da a conocer en la Sociedad de
Gastroenterología el hallazgo de tres nuevos casos(20)
Posteriormente se relata una epidemia masiva
familiar ocurrida en Paysandú(21)
Las inundaciones de 1954/55 y 1958/59 favorecieron
la propagación de la distomatosis, conociéndose varios casos inéditos.
En 1960 se publicaron treinta y un nuevos casos
provenientes de Florida(22)
En 1978 un cirujano uruguayo presentó su tesis
doctoral, reuniendo 20 casos procedentes de siete departamentos del interior
de nuestro país (en su mayoría de Florida, Canelones y San José)(23)
Anatomopatólogos uruguayos recopilaron en 1979 16
casos ocurridos entre 1953 y 1977 diagnosticados en un hospital universitario(24)
En 1990 se publicaron los 20 primeros casos de
Sida en Uruguay(25), describiéndose en uno de estos pacientes una fascioliasis,
diagnosticada por examen coproparasitario.
Entre 1991 y 1993 se desarrolló en nuestro país un
proyecto de investigación(26), tendiente a demostrar la presencia de distomatosis
humana en población rural, por medio de estudios serológicos y examen coproparasitario de algunas localidades de los departamentos de Artigas,
Rivera, Florida y Salto. Se desarrollaron por primera vez en el país las
técnicas inmunoenzimáticas con antígeno de excreción-secreción (E.L.I.S.A.,
DOT-E.L.I.S.A., E.I.T.B.)(27)
Se encontraron dos casos positivos en un total de
951 muestras estudiadas.
En octubre de 1993 se diagnosticó una epidemia
familiar en el departamento de Florida, relacionada con la ingesta de berro
silvestre(28)
Epidemiología
La ingestión de berros silvestres (Nasturtium
officinale) y el desarrollo de esta patología es el factor común en los
hallazgos de los últimos años.
Según informes proporcionados por la Junta
Nacional de la Granja (JUNAGRA)(29,30) el área geográfica de producción controlada de
este vegetal no está bién definida, si bien podría tener mayor representación
en el departamento de Salto y en la zona de Carrasco del departamento de
Montevideo.
Actualmente es imposible saber de donde proviene
la mayoría del berro que se comercializa. Es habitual que sea simplemente
recolectado de plantíos naturales en algunos cursos de agua.
No existen normas para la producción ni controles
de calidad para la comercialización de este vegetal.
El hábito de consumir berro parece ser más
frecuente en la población urbana que en el ambiente rural.
Sintomatología clínica
La sintomatología clínica está indudablemente
relacionada con el número de metacercarias ingeridas, pudiendo variar desde
asintomático o pausisintomático hasta cuadros clínicos graves.
El período prepatente que transcurre entre la
infección y la eliminación de huevos en las heces, es de tres meses
aproximadamente, correspondiendo a la etapa de invasión y migración de los
distómulos. Puede ser asintomático o presentar hepatomegalia dolorosa,
febrícula y repercusión general.
En el período de estado se acentúan los síntomas
provocados por la presencia de adultos en su hábitat definitivo: las vías
biliares. Puede existir dispepsia hiposténica, cólicos hepáticos, ictericia
obstructiva, hepatomegalia y fiebre.
En la paraclínica merece destacarse la
hiperleucocitosis con eosinofilia elevada y en ocasiones masiva, que
constituye el elemento de sospecha diagnóstica en estos pacientes.
Las complicaciones derivan de eventuales
desplazamientos de F. hepática al conducto cístico, vesícula biliar, colédoco
o ampolla de Vater, pudiendo obligar a cirugía de urgencia. Estos trematodes
pueden realizar trayectos aberrantes describiéndose localizaciones
peritoneales, pulmonares, cutáneas, etc.
La enfermedad debida a F. hepatica está
principalmente referida al hígado. La patología provocada consiste en la
inflamación crónica de los conductos biliares, siendo las complicaciones más
importantes el sangrado y en ocasiones la cirrosis(24)
Métodos de diagnóstico
Como método de diagnóstico directo se empleaba el
examen parasitológico del material obtenido por sondeo duodenal y hasta la
fecha el examen coproparasitario con técnicas de enriquecimiento (según
Ritchie y Faust)(31)
A partir del año 1972 el diagnóstico inmunológico
empleado era la inmunoelectroforesis, determinando el arco 2 específico(32)
En 1991 López-Lemes y colaboradores desarrollaron
por primera vez en Uruguay pruebas inmunodiagnósticas utilizando antígeno de
excreción-secreción de Fasciola hepatica, que ofrecen una mayor sensibilidad y
específicidad(33,34)
Técnica inmunoenzimática (E.L.I.S.A.)
Técnica de inmunoelectrotransferencia en blot (E.I.T.B.)
DOT-E.L.I.S.A.
Dichas técnicas permitieron determinar la
presencia de esta parasitosis, en pacientes en estado prepatente y a su vez el
hallazgo de un número importante de casos en breve lapso de tiempo.
Tratamiento
En nuestro mercado no existe medicación específica
para fascioliasis humana. Los fármacos que se han utilizado han sido
praziquantel, albendazol y bitionol.
Praziquantel si bien es el fármaco de elección
para el tratamiento de la mayoría de las trematodiasis, no resulta efectiva
para el caso de la fascioliasis.
La O.M.S. está colaborando con los fabricantes de
triclabendazol para promover su registro para uso humano(35)
Conclusiones
Fasciola hepatica se encuentra distribuida en todo
el territorio nacional. Sin embargo, la gran diferencia entre la prevalencia
de infección en los animales y el ser humano podría estar relacionada con
hábitos alimentarios, sanitarios y culturales de nuestra población. No
obstante se piensa que permanece subdiagnosticada a pesar de disponer en la
actualidad de técnicas confiables para su diagnóstico.
Debe sospecharse distomatosis frente a toda
eosinofilia masiva, acompañado o no de sintomatología digestiva y de
antecedentes epidemiológicos.
Résumé
On exposé ici une mise à jour de la situation
médicale et vétérinaire de la distomatose en Uruguay.
C'est une zoonose causée par le trématode Fasciola
hepatica et dont le hôte intermédiaire est le mollusque Limnaea viatrix.
Cette zoonose atteint les ruminants, d'importance
économique pour le pays, et l'homme de manière accidentelle.
La prévalence chez les bovins est de 57%, sa
distribution est uniforme parmi tous les types de sol en Uruguay.
En médecine humaine, il y a produisent des cas
sporadiques dont la plupart sont en rapport avec l'ingestion de cresson
Nasturtium officinale. Le diagnostic se faisait accidentellement pendant les
chirurgies ou par diagnostic coprologique. Aprés 1991, il a été possible la
détection d'un plus grand nombre de cas, grâce à des tests sérologiques plus
sensibles et spécifiques.
Les mesures de contrôle appliquées au bétail, sont
d'une part le dosage avec des fasciolicides et d'autre part les pratiques de
surveillance.
En médecine humaine, il n'ya pas de drogues
spécifiques.
Summary
Distomatosis is a highly prevalent parasitic
zoonosis in Uruguay, produced by the trematode Fasciola hepatica whose
intermediate host is the snail Limnaea viatrix.
It affects the ruminants of economic importance
for the country and accidentally involves humans.
The bovine prevalence was estimated at 57%,
focally distributed throughout the country.
The human cases reported have been sporadic and
associated with the ingestion of unwashed "water cress" Nasturtium officinale.
Diagnosis was made accidentally during surgery or
by coprologic examination.
After 1991 it was possible to detect more cases
through the use of sensitive and specific serologic tests.
Control measures for livestock infestation are the
fasciolicidal drugs and rotation of grazing with more resistent animals.
Specific drugs for human medicine are still
unavailable.
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