El pasado 20 de
mayo la Dra. Maria Angels Calvo pronunció su discurso de ingreso como
Académica Numeraria en la Reial Academia de Doctors de Barcelona. Su ponencia
tenía por título "Reflexiones sobre la resistencia bacteriana a los
antibióticos". Le contestó, en nombre de la Corporación, el Dr Pere Costa
Batllori, Catedrático Emérito de la Universidad Politécnica de Catalunya.
Ante la
actualidad e interés del tema, hemos solicitado la realización de una
entrevista a la Dra. Calvo con el fin de conocer los detalles más importantes
de su exposición.
P. Su discurso
de ingreso ocupa 74 páginas del libro que la Real Academia de Doctores ha
publicado en conmemoración del acto, lamentablemente Albéitar no puede
publicarlo íntegro, pero el tema es de gran interés. Para empezar, ¿nos puede
hacer un breve resumen de sus palabras de introducción para situarnos?
R. Con mucho
gusto, España es uno de los primeros consumidores mundiales de antibióticos.
Ya en la década de los ochenta, los estudios sobre consumo de antibióticos,
destacaban que en España el consumo de antibióticos por cada 1000 habitantes y
día era superior al 30% del consumo que se registraba en Australia, segundo
consumidor en el ranking mundial.
Otro dato a
considerar es que a lo largo de los últimos años, se ha observado un
incremento progresivo de las resistencias bacterianas a los antibióticos. Este
hecho ha despertado una gran preocupación y alarma no sólo entre los
científicos, sino en la población en general.
En nuestro país,
los valores que expresan las tasas de resistencia de algunos microorganismos a
los antibióticos son muy elevadas, si bien, debe tenerse en cuenta que muchos
de estos datos de resistencia han sido obtenidos a partir de aislamientos
bacterianos realizados en pacientes ingresados en medios hospitalarios y que
por tanto, no se conocen con exactitud los datos relativos a la atención
primaria ni en consecuencia su repercusión.
Los
antibióticos, constituyen uno de los grupos farmacológicos que se han
empleado, durante varios años con menor rigurosidad y por tanto pueden en
muchos casos ser causa de problemas. El empleo a dosis incorrectas de estos
productos o de forma indiscriminada de los mismos puede determinar la
aparición de serias complicaciones tales como: reacciones alérgicas,
suero-infecciones, dificultad y retraso en la correcta identificación del
agente etiológico y la posible aparición de microorganismos antibiótico
resistentes, incluso a veces con resistencias cruzadas que determina la
necesidad de pensar en la elaboración o propuesta de nuevos productos.
La expansión de
los microorganismos resistentes a antibióticos provoca un incremento en la
tasa de mortalidad y una seria complicación en los índices de morbilidad y de
efectos secundarios. aparición de efectos secundarios no deseados.
La introducción
de los antibióticos, ha determinado un proceso múltiple de intervención
genética en los seres vivos más abundantes del planeta: las bacterias. La
presión selectiva que representa la aplicación a gran escala de los
quimioterápicos ha permitido la diseminación de cepas bacterianas con
mecanismos de resistencia que, en muchas ocasiones dificultan el adecuado
tratamiento clínico.
Otro aspecto que
debemos considerar es que la mayor parte de las especies bacterianas han sido
seleccionadas de modo natural con fenotipos sensibles a los antibióticos; los
cambios genéticos mutacionales que las convierten en resistentes pueden
disminuir su adaptación a otros factores de tipo ecológico, por lo que
probablemente la presión de los antibióticos, puede determinar en muchos casos
un equilibrio entre cepas sensibles y cepas resistentes. De hecho, se ha
podido comprobar un descenso en la frecuencia de cepas resistentes a los
antibióticos que se empezaron a utilizar desde hace más tiempo por lo que
parece indicarse que para estos antibióticos se esté alcanzando el equilibrio
mencionado.
P. Vd. dedica
una buena parte de su estudio a los mecanismos bioquímicos implicados en la
resistencia bacteriana a los antibióticos que no son de fácil comprensión para
los no especialistas. ¿Por qué no intenta una breve síntesis?
R. Los
principales mecanismos bioquímicos implicados en la resistencia de las
bacterias a los antibióticos, los podemos agrupar en:
A.-Disminución
de la permeabilidad hacia el antibiótico
B.- Inactivación
enzimática del antibiótico
C.- Modificación
química de la diana sobre la que actúa el antibiótico
D.- Síntesis de
un enzima resistente.
En todos los
casos, implica una adaptación de los microorganismos a los nuevos productos
con el fin de asegurar su persistencia a lo largo el tiempo.
P.
Indudablemente la pregunta clave es: ¿Realmente es tan preocupante el
problema?
R. Sin duda, el
problema es preocupante por su implicación directa en la salud humana y de los
animales
P. La mayoría de
lectores de Albéitar son personas relacionados con el sector de la producción
ganadera. De verdad, de verdad ¿Qué responsabilidad tiene la producción animal
en la génesis del problema?
R. A mi
entender, el problema ha surgido por la interacción de diversos mecanismos
entre los que sin duda también participan aspectos relacionados directamente
con la producción animal, pero debemos tener en cuenta algunos aspectos que
comento en mi discurso.
Las
preocupaciones relativas a la posible transferencia de la resistencia a los
antibióticos desde los animales al hombre a través de microorganismos
patógenos presentes en los alimentos de origen animal, surgieron desde el
momento en que los antibióticos empezaron a utilizarse en producción animal.
Los estudios
exhaustivos llevados a cabo durante décadas no han logrado proporcionar una
total evidencia de que exista un riesgo significativo para la salud humana,
por el empleo de antibióticos en veterinaria.
Entre los
factores fundamentales que han impactado en la emergencia y extensión de la
resistencia a los antibióticos podemos citar: 1.- Los genes de resistencia
transferibles entre bacterias y 2.- La presión selectiva debida al empleo de
los antibióticos.
En este sentido,
varios estudios consideran que si bien la concentración de pacientes con
procesos de infección en los hospitales y la administración del antibiótico
correspondiente, colaboran de forma activa en la implantación de los factores
citados, los sistemas empleados durante años, en el área de producción de
animales pueden ser un segundo factor de considerable importancia en la
transferencia de resistencias y en la presión selectiva sobre las bacterias,
como consecuencia del empleo de antibióticos en este ámbito.
La producción de
animales a gran escala determina que un gran número de los mismos estén
confinados en espacios reducidos, por lo que la aparición de un brote de
infección rápidamente puede transferirse de unos a otros animales. Por razones
técnicas se aconseja a menudo una medicación masiva de los animales para
evitar graves consecuencias.
Algunos ejemplos
del consumo comparativo de antibióticos, entre el tratamiento en el hombre y
el empleo en veterinaria podríamos establecerlos en los siguientes:
En Dinamarca, en
el año 1994, 24 Kg de vancomicina fueron utilizados en terapéutica humana
frente a los 24.000 Kg de un glicopépido similar la avoparcina utilizado en
alimentación animal. Australia importó un promedio de 582 kg de vancomicina
anuales con fines terapéuticos y 63.642 kg de avoparcina por año para
producción animal. La vancomicina y la avoparcina posee el mismo modo de
acción, la resistencia a uno puede conferir resistencia al otro.
Asimismo durante
varias décadas los antibióticos han sido empleados como promotores de
crecimiento especialmente en cerdos y en aves. El empleo de estos promotores
puede determinar un incremento del orden de un 4% al 5% del peso corporal para
los animales tratados al compararlos con los animales control.
En la actualidad
el uso veterinario de los antibióticos como promotores de crecimiento está
siendo objeto de duras críticas y de claros controles legales. La razón que se
aduce es que estos productos podrían una de las causas del incremento de la
resistencia de las bacterias a los antibióticos administrados en medicina
humana. Por una parte, los alimentos procedentes de animales tratados
terapéuticamente con agentes antimicrobianos pueden contener trazas de éstos
que se incorporan a la cadena alimentaria fomentando de igual manera la
aparición de bacterias resistentes en el hombre. Por otro lado, el consumo
continuado de antibióticos como promotores de crecimiento, aún a
concentraciones sub-terapéuticas, puede fomentar la selección de cepas
bacterianas resistentes que por diferentes vías de transmisión, especialmente
a través de la cadena alimentaria pueden llegar al ser humano.
En la directiva
70/524/CEE del Consejo de la Unión Europea y en sus posteriores ampliaciones y
modificaciones, que en la actualidad ya superan el centenar, se recogen las
disposiciones legislativas, reglamentarias y administrativas a escala
comunitaria en relación con todos los aditivos empleados en alimentación
animal.
Estas normativas
determinan que los antibióticos promotores del crecimiento no deben causar
daños a los consumidores a través de las alteraciones de las características
de los productos animales y no deben dejar residuos inaceptables de compuestos
relacionados o de sus metabolitos en carnes, huevos o en leche.
Desde la
publicación de la citada directiva se han producido diversos cambios y la
lista de antibióticos promotores del crecimiento se ha visto notablemente
reducida hasta el punto que en la actualidad únicamente está autorizado el
empleo de cuatro:
1.-
Flavofosfolipol; 2.- Monensina sódica; 3.- Salinomicina sódica y 4.-
Avilamicina.
Los cuatro
antibióticos legalizados permiten el control de las bacterias patógenas Gram
positivas que pueden colonizar el intestino animal, lo cual facilita que el
animal pueda absorber y aprovechas mejor los nutrientes que recibe a través de
la dieta. Como resultado del empleo estos productos se observa un crecimiento
equilibrado, acorde con el alimento recibido.
La autorización
de empleo de estos cuatro productos es temporal ya que en el mes de marzo del
2002 la Comisión de la UE propuso la prohibición también de estos cuatro
antibióticos como promotores del crecimiento a partir del mes de enero del año
2006.
Estas
prohibiciones se basan en la ya citada posibilidad de que estas sustancias
pueden determinar la aparición de resistencias cruzadas con los antibióticos
utilizados en medicina humana. Sin embargo, no existen datos concluyentes,
hasta el momento presente que permitan caracterizar y evaluar con fiabilidad
la generación de resistencias a antibióticos de administración en clínica,
tras el empleo de los antibióticos como promotores de crecimiento.
Algunos
investigadores destacan que la presencia de microorganismos resistentes en los
tejidos animales puede determinar que éstos transfieran su información
genética a los microorganismos presentes en el intestino humano a través de la
cadena alimentaria, como ya hemos citado y de ello se desprende un peligro
manifiesto para el consumidor.
A partir de
estudios clínicos experimentales se ha puesto de manifiesto la resistencia de
cepas de Enterococcus a la vancomicina y la de cepas de Streptococcus y de
cepas de Staphylococcus a la penicilina, entre otros.
Con la
emergencia y dispersión de la resistencia a los glicopéptidos, los enterococos,
se transformaron en agentes etiológicos de gran interés en procesos clínicos.
Los enterococos colonizan el tracto digestivo del hombre y de los animales y
fácilmente adquieren resistencias que se transfiere de unos a otros. Durante
los últimos cinco años se han aislado enterococos que han sido considerados
entre las cinco bacterias que determinan mayor cantidad de problemas a nivel
de patógenos nosocomiales. Aunque algunos sean menos patógenos que
Enterococcus faecalis o Enterococcus faecium, su interés se ha incrementado
por el hecho de haber adquirido una marcada resistencia a los glicopéptidos.
Las cepas de
Enterococcus faecium resistentes a los glicopéptidos pueden ser aisladas con
facilidad de individuos no hospitalizados, ya que fácilmente llegan a ellos
por consumo de productos cárnicos que contienen las cepas. Una estructura
común del cluster del gen vanA se ha detectado en cepas resistentes de
Enterococcus faecium, procedentes de diversos orígenes ecológicos (hombre,
alimentos, animales) indicando la frecuente y fácil diseminación del vanA
entre las diferentes cepas y también por medio de diversos plásmidos de tipo
conjugativo.
Un factor de
dispersión muy importante son los excrementos de los animales que se utilizan
en muchas ocasiones como sistema de fertilización de suelos, en ocasiones
después de un proceso de compostaje o no. Un ejemplo típico son los purines de
cerdos, que en muchas ocasiones están directamente implicados en la
contaminación del medio ambiente con bacterias resistentes a determinados
antibióticos.
Otro factor,
pueden ser los alimentos de origen animal, pero existen además otras fuentes
importantes de diseminación de bacterias resistentes que debemos considerar y
que resumimos en: basuras procedentes de las casas, de las oficinas y
especialmente de los hospitales que en general pueden ser eliminadas en
sistemas municipales correctos, pero que en algunas ocasiones se mantienen en
fosas sépticas o en sistemas de eliminación poco controlados.
Asimismo, otros
factores, que facilitan la posible dispersión de bacterias resistentes pueden
ser los restos de productos farmacéuticos que se han detectado en ocasiones en
el medio ambiente en zonas de alta producción. No se conoce con exactitud como
pueden afectar estos restos a la aparición de resistencias entre los
microorganismos, pero es otro elemento a tener en consideración en un futuro.
Los
microorganismos resistentes pueden también difundirse entre granjas a través
del transporte de animales, por medio de los piensos o alimentos e incluso por
vectores de toda índole, incluyendo las ropas de los granjeros o del propio
veterinario.
El problema
ocasionado por el empleo inapropiado de los antibióticos se extiende más allá
que en el país donde se origina. Los productos cárnicos se comercializan en
todo el mundo y por ello las poblaciones bacterianas se manifiestan como
independientes del lugar de origen.
Existen algunas
bacterias que presentan una resistencia natural a ciertos, antibióticos. Otras
desarrollan resistencia a lo largo del tiempo como consecuencia del empleo de
un determinado antibiótico en tratamientos tanto en el hombre como en los
animales. El abuso de antibióticos puede facilitar este proceso pero no
siempre el empleo de un antibiótico en condiciones consideradas correctas
impide que se manifiesten estas resistencias.
Actualmente se
han descrito varias bacterias patógenas resistentes que han centrado la
preocupación en medicina humana. Entre ellas podemos citar a Mycobacterium
tuberculosis, Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (SARM),
Streptococcus resistentes a la penicilina o Klebsiella multi-resistentes.
Según el
profesor M. Casewell, del King´s College Hospital de Londres, no existen
evidencias que puedan justificar que el uso de antibióticos en veterinaria
haya jugado un papel decisivo en el desarrollo de estas bacterias resistentes,
indicando que el principal origen de los problemas actuales es el uso o abuso
de los antibióticos en los tratamientos en el hombre, tanto en el ambiente
hospitalario como en el ámbito doméstico.
La falta de
evidencias que vinculen el empleo de antibióticos en animales con las
resistencias detectadas en terapias utilizadas en el hombre, está ilustrado
por el caso de las cepas de Enterococcus resistentes a la vancomicina. De
hecho se ha planteado que el empleo de un producto similar como la avoparcina,
en piensos para animales podría haber sido la causa de la transferencia de la
resistencia a la vancomicina. Sin embargo, la resistencia a la vancomicina es
especialmente frecuente en EEUU, donde la avoparcina no se utiliza en los
animales.
Ningún estudio
ha logrado demostrar que al utilizar antibióticos en veterinaria, éstos
desarrollen resistencia en el hombre. Sin embargo, es cada vez más patente que
algunos antibióticos son cada vez más ineficaces en medicina humana. Deben
tenerse en cuenta dos hechos importantes:
1.- En Europa el
48% de los antibióticos se emplean en veterinaria, la mayoría para uso
terapéutico. Estos productos se administran en relación con el peso del
animal, que según la especie considerada, aves por ejemplo, es menor que el
del hombre.
2.- El número de
tratamientos con antibióticos a lo largo de la vida es muy superior en el
hombre que en los animales. Este hecho es fácilmente demostrable si
consideramos la esperanza de vida en el hombre y la vida media de los
animales. Por ejemplo, frente a los 70 años en el hombre, hablaremos de 5 a 7
semanas en los pollos, seis meses en los cerdos o de 2 a 4 años en ganado
vacuno.
A partir de
diversos estudios realizados en EEUU, podemos indicar que menos de un 5% de la
resistencia a los antibióticos observada en los microorganismos es atribuible
a los antibióticos utilizados en veterinaria. El 95% restante, corresponde al
uso y al abuso de antibióticos en el hombre.
Finalmente
podemos indicar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el
40% del uso de antibióticos en el hombre no es necesario.
Debemos también
señalar que hasta el presente, el estudio de las resistencias se centra en las
bacterias, pero este grupo de microorganismos no es el único capaz de
desencadenar procesos de infección. Si bien en mucha menor incidencia, los
hongos pueden también, ocasionar procesos de infección en el hombre y en los
animales. Hasta el presente se citan pocos casos de resistencia de estos
microorganismos a los antifúngicos administrados pero no se descarta que la
incidencia de las resistencias, se incremente a lo largo del tiempo.
En relación con
el empleo de antibióticos en agricultura podemos indicar que debería
desaconsejarse el uso en la protección de plantas de antimicrobianos que se
empleen en medicina humana o en medicina veterinaria. Aunque hoy en día no
existen pruebas de que marcadores genéticos de resistencia a los antibióticos
se hayan transmitidos desde organismos genéticamente modificados a
microorganismos, se recomendó retirar los marcadores genéticos de las células
vegetales antes de la comercialización y evitar, en el desarrollo de plantas
genéticamente modificadas, el uso de marcadores que pudieran conferir
resistencia contra antibióticos clínicamente importantes.
En resumen y a
modo de conclusión, podemos señalar que la prevención de la resistencia a
antibióticos se debe asegurar de forma colectiva, mediante un empleo prudente
de los mismos. La gestión adecuada de la prevención de la resistencia
requiere, sin duda una estrecha colaboración entre el sector público y el
privado y una participación conjunta de los sectores dedicados a la sanidad
humana y a la sanidad animal.
P.. Para
terminar, ¿que alternativas cree que le quedan, en este campo, a la
alimentación animal?
R. Los
inconvenientes que pueden derivar del hecho de prohibir el empleo de los
antibióticos como promotores del crecimiento, podrían paliarse si se
encuentran alternativas eficaces al uso de los mismo. En este sentido la
Comisión de la UE del mes de marzo el 2002 hace hincapié en la necesidad de
desarrollar alternativas válidas a los antibióticos promotores del
crecimiento. Estas alternativas deben cumplir dos requisitos fundamentales:
1.- Ser
eficaces, y por tanto ejercer un efecto positivo sobre la producción animal.
2.- Ser seguras,
es decir carecer de riesgo para la salud humana, la salud animal y el medio
ambiente.
En este sentido,
pueden considerarse dos alternativas no excluyentes al uso de los antibióticos
como promotores de crecimiento:
A.- Implantación
de nuevas estrategias de manejo en producción animal, encaminadas a reducir la
incidencia de las enfermedades en los animales de forma que se pueda evitar el
empleo de los antibióticos con fines terapéuticos y las pérdidas en los
niveles de producción ocasionadas por las enfermedades.
B.- Utilización
de otras sustancias que tengan efectos similares a los antibióticos promotores
de crecimiento sobre los niveles productivos pero que no acarreen lo problemas
de resistencia indiciados anteriormente. En cuanto a las sustancias
alternativas destacan como principales opciones el empleo de probióticos y
prebióticos, los ácidos orgánicos, las enzimas y los extractos naturales.
Estos productos alternativos pueden utilizarse individualmente o en mezclas
sinérgicas según los casos.
Fuente:
Entrevista elaborada por Albeitar
