Introducción
Los procesos compresivos de la médula espinal son
producidos en su generalidad por hernias discales, neoplasias o producto de
inestabilidad vertebral. Sin embargo, las luxofracturas vertebrales se suceden
posterior a un traumatismo, lo que conlleva a una compresión espinal aguda,
generalmente de carácter grave. No cabe duda que dependiendo del segmento
espinal es también el grado de compromiso medular.
Cuando la compresión por luxofractura ocurre en
segmentos toracolumbares, el pronóstico se define como muy grave, producto de
que el canal vertebral es muy angosto, y por ende, la compresión acontecida es
muy marcada.
Esto último conlleva con gran frecuencia a la
laceración medular, evento que es irreversible.
En los casos donde se comprometen vértebras
cervicales, los pacientes tienen mejores expectativas de resolución
fisiológica, producto de que en estos casos el espacio vertebral cervical es
mucho más amplio y, por lo tanto, la médula espinal tiene más libertad de
movimiento o desplazamiento frente a desviaciones o compresiones graves.
Los procedimientos quirúrgicos a realizar
consisten todos en fijar la luxofractura e intentar de que el neuroeje quede
alineado para no incurrir en compresión espinal. Cuando esto no puede lograrse
completamente, se trata de realizar la descompresión de la médula a través de
una laminectomía, que afortunadamente es de gran ayuda para el paciente.
El caso descrito en este trabajo, corresponde a un
paciente Fox Terrier que sufrió un politraumatismo, en el cual se produjo una
luxofractura atlantoaxial de carácter grave, pero que sin embargo no indujo
perdida de dolor profundo. Debido a esto, se tomó la decisión de realizar la
fijación atlantoaxial y posteriormente una laminectomía, que al cabo de 8
meses permitió que el paciente volviera a caminar con gran satisfacción para
el propietario, para el paciente y para los profesionales que la realizaron.
Material y métodos
Un canino Fox Terrier macho de 7 años de edad, fue
presentado en la Clínica de Pequeños Animales de la Facultad de Medicina
Veterinaria de la Universidad de Chile, con una historia clínica de atropello
y trauma en la zona cervical.
El examen clínico mostró una incapacidad de
movilización y un marcado dolor cervical, caracterizado por una disminución
del movimiento y rigidez (Fig. 1)
El paciente fue sometido a un examen neurológico,
cuyos resultados se muestran en la tabla N°1
Se tomaron radiografías de cuello, vistas LL y VD,
las cuales mostraron fractura completa del cuerpo del axis y luxación atlanto‑axial
(Fig. 2).
Fig. 2 Radiografía cervical lateral, Mostrando
luxofractura atlanto-axial
Considerando el examen neurológico y las
radiografías, se optó por realizar una cirugía para hacer una fijación ventral
de la luxofractura con dos placas de acero inoxidable y tornillos.
El protocolo de anestesia utilizado fue el
siguiente: premedicación con acepromacina en dosis de 0.2 mg/kg y atropina en
dosis de 0.04 mg/kg, el paciente fue inducido con Tiopental en dosis de 10 mg/kg
y mantenido con oxigeno e Isofluorano, a razón de 1 It de oxigeno y 2 It de
Isofluorano.
Luego de la preparación de la piel, el paciente
fue ubicado decúbito dorsal. Se realizó el abordaje ventral a través de una
incisión longitudinal en la línea media. Los cuerpos de atlas y axis fueron
despejados de tejidos blandos para visualizar la zona afectada.
Luego se realizaron 4 hoyos con un taladro manual,
2 en el cuerpo vertebral del atlas y dos en el de la tercera vértebra cervical
para localizar las dos placas de acero inoxidable, una a cada lado de la línea
media.
Como tratamiento médico complementario se utilizó
un bolo de Dexametasona en dosis de 0.5 mg/kg IV, Vitamina E 1200 UI/sid por
21 días y Cefradina 10 mg/kg TID por 7 días.
Después de la cirugía se tomaron radiografías
cervicales, las que mostraron la localización de las placas utilizadas para la
fijación (Fig. 3).
Fig 3. Radiografía cervical ventrodorsal, la que
muestra placas y tornillos después de la cirugía.
Después de la cirugía el paciente mostró signos
leves de mejoría, pero luego de 2 semanas, los signos neurológicos aún estaban
presentes. Entonces se realizó una mielografía, utilizando la técnica baja, la
cual mostró una compresión ventral importante de la médula espinal en la
región atlanto‑axial (Fig. 4).
Fig 4. Radiografía lateral que muestra una
compresión transversal ventral de la médula espinal en la región atlanto‑axial.
Debido a que aún existían signos neurológicos de
compresión medular y a los resultados de la mielografía, se realizó una
laminectomía para disminuir la presión sobre la médula espinal en esta región.
Para realizar esta cirugía se utilizó el mismo protocolo de anestesia que en
la cirugía anterior. Luego de este procedimiento se volvieron a tomar
radiografías de cuello (Fig. 5).
Fig 5. Radiografía lateral que muestra la
lamínectomia de la región atlanto‑axial.
El paciente fue evaluado una semana después,
presentando una recuperación importante de la espasticidad de los miembros,
pero persistía la incapacidad de incorporarse totalmente. Dos semanas después
fue evaluado nuevamente donde el paciente mostró franca mejoría, pero era
incapaz de incorporarse totalmente, sólo lograba mantenerse decúbito esternal.
Después se realizaron controles mensuales durante
4 meses, donde se apreciaba algún grado de mejoría pero en forma gradual y
lenta. Luego por circunstancias, hubo una desconexión con el propietario, y
solo luego de varios meses se contacto nuevamente, quien informo que
Washington había vuelto a caminar luego de 8 meses post cirugía.
Fue citado a control, observando al paciente
caminando, con una leve tetraparesia con disfunción propioceptiva incipiente
en los 4 miembros (Fig. 6).
Fig 6. Paciente 11 meses posterior a la cirugía.
Discusión
A pesar de que en medicina veterinaria en Chile,
son comunes las fracturas de columna, debido a la alta tendencia de los
caninos a sufrir atropellos, es difícil encontrar publicaciones de casos de
fractura de cuerpo de axis con subluxación atlantoaxial.
La evidencia mostrada en este caso, indica una
severa lesión del segmento cervical, debido a que el canal vertebral en esta
área es más grande que en otros segmentos de la columna, por lo que se
requiere un daño mayor que en los otros segmentos para producir este grado de
compresión medular y, por ende, la signología neurológica clínica (Jeffery,
1995).
La estabilización ventral de este tipo de
fracturas puede ser realizado con placas de acero inoxidable, cemento óseo o
placas de Titanio. Lo más importante es lograr una adecuada estabilización con
el material utilizado (Wheeler, 1994).
Debido a que la lesión ocurrió entre la 1ra y 2da
vértebra cervical, existe un alto riesgo al realizar la estabilización de la
fractura, debido a que esta muy cerca del tronco encefálico, pudiendo causarla
lesión de algún núcleo, por ejemplo provocar falla respiratoria (Oliver,
1997).
La mielografía como control después de la cirugía
es muy importante debido a que es la única forma de evaluarla compresión
medular, luego de realizada la estabilización quirúrgica. El tiempo entre la
cirugía y la mielografía debe ser la menor posible para prevenir un mayor daño
medular (Clemmons, 1998 comunicación personal).
La laminectomía fue realizada porque el resultado
de la mielografía efectuada después de la estabilización ventral, evidenció
una severa compresión ventral de la medula espinal a nivel atlanto‑axial.
Es muy importante de mencionar que en este tipo de
lesión, el cuidado post‑quirúrgico debe ser muy riguroso, realizando un
vaciamiento de la vejiga en forma periódica, ya que está alterado el reflejo
detrusor. Además se debe cambiar de posición al paciente, también en forma
periódica para evitar escaras (Wheeler, 1994).
Bibliografía:
-
Oliver J.; Lorenz M.; Konegay J.
Handbook of Veterinary Neurology. 3,d Editions, Philadelphia, W.B. Saunders
Company pp 173‑215.
-
Wheeler S. and Sharp N. 1994.
Small Animal Spinal Disorders Diagnosis and Surgery. London, Mosby‑Wolfe, pp
171191.
-
Wheeler S. and Sharp N. 1994.
Small Animal Spinal Disorders Diagnosis and Surgery. London, Mosby‑Wolfe, pp
203219.
-
Jeffery N. 1995. Handbook of Small
Animal Surgery. London, W.B. Saunders Company Ud. pp 9‑23.
Fuente: MEVEPA -
www.mevepa.cl
Autorizada la reproducción por
Gustavo Contreras
