El traumatismo es la causa más común de las
lesiones de hiperextensión del carpo del perro, generalmente como resultado de
saltos o caídas desde cierta altura (1-3). El carpo es una articulación en
bisagra diseñada para tolerar la hiperextensión producida al caminar de forma
rápida, con dos filas de huesos carpianos situados entre el extremo distal del
radio y el cúbito y los huesos metacarpianos.
Esto da lugar a tres articulaciones: la
antebraquiocarpiana, la carpiana media y la carpometacarpiana. Cerca del 70%
de los movimientos carpianos tienen lugar en la articulación
antebraquiocarpiana, un 25% en la carpiana media y el 5% en la
carpometacarpiana (3). Los ligamentos radiocarpiano palmar y cúbito palmar, el
retináculo flexor y el fibrocartílago carpiano palmar constituyen el tejido
blando que proporciona estabilidad a estas articulaciones, y son estas
estructuras las que habitualmente se dañan en las lesiones de hiperextensión
carpiana.
La lesión que ocurre en el interior de las fibras
del ligamento o en sus uniones como resultado de un estrés excesivo se
denomina "esguince" (4). Los esguinces se clasifican en leves (grado 1),
moderados (grado 2) o graves (grado 3), dependiendo de la cuantía de la lesión
ocasionada. La mayoría de las lesiones traumáticas de hiperextensión carpiana
originan esguinces de grado 3, de tal forma que los ligamentos dañados son
incapaces de sostener el carpo en la posición normal de soporte del peso de
10° a 12° de hiperextensión (1).
Los esguinces grado 3 incluyen a menudo fracturas
en avulsión asociadas con la inserción de los ligamentos palmares sobre los
metacarpianos 11 y V, que pueden acompañarse también de ruptura del ligamento
carpiano accesorio dista], con la consiguiente dislocación proximal del hueso
carpiano accesorio (5). Si las fuerzas de torsión actúan sobre el carpo
durante el aterrizaje puede producirse lesión de los ligamentos carpianos
lateral y colateral medial.
La hiperextensión carpiana secundaria a un
traumatismo no debe confundirse con alteraciones carpianas degenerativas, que
aparecen principalmente en Collies y en perros de razas relacionadas de
mediana o avanzada edad, o con problemas de hiperextensión carpiana espontánea
en cachorros (2-4 meses de edad). Las artropatías de patogenia inmune y el
empleo crónico de corticoides se han relacionado también con la hiperextensión
carpiana.
La observación del traumatismo y el inicio súbito
de cojera en las extremidades anteriores que no soportan el peso corporal es
la forma más común de presentación de la hiperextensión carpiana. La hinchazón
aguda y el dolor a la manipulación del carpo a menudo impiden una exploración
detallada del nivel y severidad de la lesión de la articulación.
Es raro que un perro presente la postura carpiana
clásica de caída o palmígrada tras un traumatismo reciente (Figura 1). La
mayoría de los perros con lesiones traumáticas bilaterales agudas prefieren no
soportar peso sobre las patas delanteras. Debe realizarse una exploración
neurológica completa de la extremidad anterior afectada para comprobar la
integridad de la función del nervio radial distal.
La flexión y extensión activas del codo son un
requerimiento mínimo para la reparación quirúrgica de la lesión de
hiperextensión carpiana. Los déficit en la sensibilidad cutánea dorsal de las
patas, dependiente del nervio radial, pueden conducir a la automutilación tras
la cirugía (5)
Figura 1
Típica posición palmígrada ("caída') del carpo
izquierdo de un perro Pastor alemán de 4 años con lesión de hiperextensión
carpiana. Las radiografías de estrés demostraron que la hiperextensión se
centraba en la articulación antebraquiocarpiana.
Diagnóstico
Deben realizarse radiografías del carpo en las
proyecciones estándar mediolateral y dorso palmar, a ser posible con la ayuda
de control farmacológico, para evaluar la posibilidad de fracturas óseas
carpianas. ocasionalmente, las fracturas mínimas debidas a superposición ósea
pasan desapercibidas en estas proyecciones estándar.
Por ello también deben realizarse proyecciones de
estrés, preferiblemente con el paciente bajo anestesia general. Cuando se
repiten las proyecciones dorso palmar y mediolateral, centrando la irradiación
en la articulación antebraquiocarpiana se pueden usar cintas, corbatas o
bolsas de arena para producir hipertlexión o hiperextensión carpianas y
desviación carpiana lateral o medial (Figura 2). Cuando la extremidad
contralateral es normal, se pueden realizar radiografías en las mismas
proyecciones para comparar la configuración de las articulaciones y la
presencia de fracturas.
Figura 2 Radiografías lateral (a) y craneocaudal
(b) del carpo de un perro. La proyección lateral se ha hiperflexionado para
determinar que la lesión palmar ocurre a nivel de la articulación
carpometacarpiana. Existe marcada hinchazón de los tejidos blandos alrededor
del carpo y una fractura proximal del 50 metacarpiano
La media de edad de los perros que presentan
lesiones de hiperextensión carpiana es de 5 años (2) y 5,8 años (6)
dependiendo de los autores. La hiperextensión carpiana traumática puede
afectar a perros de cualquier raza y sexo, aunque en un estudio el 45°/ de los
casos eran de raza Collie. En varias publicaciones se ha descrito la
frecuencia y el nivel en el que se produce la inestabilidad de la articulación
carpiana tras la hiperextensión traumática (Cuadro 1).
Tratamiento quirúrgico
En tres de los cuatro estudios enumerados en el
Cuadro 1, la articulación antebraquiocarpiana no estaba afectada en la mayoría
de los casos. A pesar de este hallazgo, se aconseja realizar una artrodesis
pancarpiana como tratamiento quirúrgico de esta lesión debido al riesgo de que
la artrodesis carpiana parcial produzca una alteración de la biomecánica
carpiana normal creando un estrés anormal en la articulación
antebraquiocarpiana restante y en el soporte carpiano palmar, que puede
conducir a una hiperextensión o subluxación (5).
Por otra parte, la artrodesis carpiana parcial
puede fallar si, tras la cirugía, un esguince no diagnosticado (grado 1 ó 2)
de la articulación antebraquiocarpiana progresa a grado 3.
En otro estudio, la artrodesis carpiana parcial
produjo resultados comparables a los de la artrodesis pancarpiana, es decir,
cerca de un 70% de los casos con función normal de las extremidades sin que
ninguno de los perros requiriera una artrodesis pancarpiana posteriormente
(2).
La artrodesis carpiana parcial consistió en el uso
de una placa en T (1, 7) o inserción retrógrada de clavos intramedulares en
los huesos metacarpianos (1, 8). Se han descrito complicaciones asociadas con
los clavos intramedulares (2), sin embargo no se discutió los números
relativos de casos estabilizados internamente con placas en comparación con
los estabilizados con clavos. Denny y Barr (6) encontraron que el 74°/ de los
perros tratados con artrodesis pancarpiana recuperaron la función completa de
la extremidad en contraste con un 50% de casos tratados con artrodesis
parcial.
En esos casos, la fijación interna de la
artrodesis carpiana parcial utilizó una placa correctora de compresión
dinámica (P0) que aparentemente interfiere con la articulación radio-carpiana.
El estudio sugiere que se pueden mejorar los resultados utilizando una placa
en T que se colocaría distalmente sobre el hueso radio-carpiano. En este
trabajo no se describe el efecto de la eliminación de la PCD tras la unión
clínica de la artrodesis parcial en los perros.
Los esguinces graves (grado 3) de los ligamentos
carpianos que producen lesiones de hiperextensión no responden al tratamiento
conservador con fármacos antiinflamatorios, reposo, tablillas o escayolas (4,
5, g). La aposición y reparación primaria del desgarro de los ligamentos
palmares no es factible y la cicatriz tisular carece de la fuerza necesaria
para soportar el peso normal.
Por tanto, la hiperextensión carpiana traumática
debe tratarse con una artrodesis de la articulación apropiada. Cuando la
lesión ocurre a nivel de las articulaciones carpiana media y carpometacarpiana
yo realizo una artrodesis carpiana parcial mediante una placa en T Si la
articulación antebraquiocarpiana está afectada realizo una artrodesis
pancarpiana con una placa situada a lo largo de la superficie dorsal del
carpo. La colocación de la placa carpiana palmar tiene la ventaja de abarcar
la zona de tensión del hueso, con la consiguiente compresión dinámica de las
superficies articulares durante la carga axial (10).
Los principios generales de la artrodesis se
aplican en la artrodesis pancarpiana y en la artrodesis carpiana parcial. El
cartílago articular se separa de todas las articulaciones afectadas mediante
un taladrador de aire de alta velocidad (Hall International Inc., 3-M Company;
Santa Barbara, CA) con irrigación salina del hueso durante el proceso. Además
del taladro, la osteotixis (realización de agujeros perforantes en el interior
de los huesos carpianos mediante un taladrador provisto de un taladro de corte
fino) aumenta el acceso vascular (11).
Se puede obtener un injerto óseo medular autólogo
del húmero proximal ipsilateral. Este material se puede obtener y mantener
hasta que se haya colocado la fijación interna a lo largo de los huesos en los
que se va a realizar la artrodesis (Figura 3). Cuando se usa un injerto óseo
fresco, la curación de la artrodesis a las 12 semanas mejora de forma
significativa (P< 0,01) (12).
Figura 3
El émbolo de una jeringa vacía de 12 ml se puede
usar para almacenar el injerto óseo extraído del húmero proximal
Figura 4 Existen diversas placas en T de lOV para
la artrodesis carpiana parcial. Estas placas se encuentran disponibles en tres
anchos diferentes: 6,5 mm, 5, 0 mm y 3, 8 mm, con varias longitudes y
agujeros.
En la artrodesis parcial, el abordaje quirúrgico
posterior debe incluir la exposición completa del hueso carpiano radial. Se
debe seleccionar una placa en T de tamaño apropiado que permita colocar al
menos dos tornillos en el hueso carpiano radial, de manera que los tornillos y
la placa no interfieran con la articulación antebraquiocarpiana, especialmente
durante la dorsoflexión normal de la articulación.
El resto de los agujeros de la placa deben fijarse
al tercer o cuarto metacarpianos, asegurándose de que la placa no interfiere
con la articulación metacarpofalángica. Existe una amplia selección de placas
en T disponibles para tornillos de 2,0 mm, 2,7 mm y 3,5 mm de tamaño,
dependiendo de las dimensiones del paciente (Synthes Ltd, Paoli, PA, EE.UU.;
Veterinary Orthopedic Implants (Vol) Inc., Buffalo Grove, IL, EE.UU.; Figura
4).
Existe una placa en T de 4,5 mm para los perros de
gran tamaño; sin embargo, esta placa no está diseñada para realizar una
artrodesis carpiana parcial en el perro y debe aumentarse mediante una
escayolado completo. El uso de una placa en T no precisa el empleo de vendajes
previos (Figura 5).
Figura 5
Placa en T de IOV de 6,8 mm fijada en el hueso
carpiano radial y el metacarpo de un perro de tamaño medio. Aún queda por
colocar otro tornillo.
En un estudio se describió la luxación proximal
del hueso carpiano accesorio, detectable radiográficamente, en un 28% de los
casos de hiperextensión carpiana (5). Se ha sugerido que la pérdida del
soporte ligamentario del hueso carpiano accesorio puede conducir a una
hiperextensión no restringida de la articulación antebraquiocarpiana cuando se
realiza una artrodesis parcial (8).
Sin embargo, Willer y cols. (2) afirman que esta
lesión no constituye una contraindicación para la realización de una
artrodesis carpiana parcial y el seguimiento a largo plazo de tres pacientes
con este tratamiento no evidenció el desarrollo de hiperextensión en ninguno
de los casos.
Dado el escaso número de casos descritos con
luxación proximal importante del hueso carpiano accesorio tratados con éxito
mediante una artrodesis parcial, puede ser apropiado realizar una artrodesis
pan carpiana si existe alguna duda acerca de la integridad de la articulación
antebraquiocarpiana.
En un 28% de los casos de lesiones de
hiperextensión carpiana se han descrito luxaciones o fracturas metacarpianas
proximales concomitantes (5). En la mayoría de los casos no es necesaria la
fijación primaria de estas fracturas o luxaciones, ya que la aposición externa
de los carpianos fusionados permitirá la curación por segunda intención. Las
lesiones concomitantes del ligamento colateral deben tratarse al mismo tiempo
que se realiza la artrodesis carpiana parcial, bien con la reparación del
ligamento primario o mediante el uso de un ligamento protésico.
En el caso de la artrodesis pan carpiana, la placa
adecuada debe doblarse antes o después de la cirugía para crear una posición
normal de la extremidad en extensión, es decir de 10-15° de hiperextensión
(1). En las lesiones unilaterales, la extremidad contralateral sana puede
servir como guía preoperatoria cuando el perro está de pie en posición normal.
Aunque se pueden usar las placas de compresión
dinámica estándar, hay placas de artrodesis carpiana o placas de compresión
dinámica híbridas que tienen la ventaja de ofrecer distintos tamaños de
tornillos para el radio y los huesos metacarpianos, con disminución de la
anchura, más estrechas distalmente Oorvet, Jorgensen Laboratories, Inc.,
Loveland, Co., EE.UU.; Veterinary Instrumentations, Sheffield, Reino Unido;
Figura 6) (13). La fijación de la placa debe realizarse a nivel de la
articulación antebraquiocarpiana colapsada.
Es fundamental colocar el tornillo del hueso
carpiano radial de forma segura. La placa ósea debe cubrir al menos un 50% de
la longitud del hueso metacarpiano para reducir el riesgo de una posible
fractura metacarpiana (14).
Figura 6
Placas Jorvet de artrodesis carpiana mostrando el
estrechamiento distal Se muestran dos placas distintas que combinan tornillos
de 3,5 mm proximalmente y de 2,7 mm distalmente (placa grande) y tornillos de
2,7 mm proximalmente y de 2, 0 mm distalmente (placa pequeña).
Tras la fijación interna, la zona quirúrgica debe
lavarse completamente con solución salina antes de colocar el injerto óseo
fresco en los espacios situados entre los huesos carpianos (Figura 7). Para
confirmar la posición adecuada de todos los implantes, deben realizarse
radiografías postoperatorias del carpo.
Figura 7
Fotografía intraoperatoria de una artrodesis
carpiana con placa de artrodesis carpiana. Los espacios bajo la placa y entre
los huesos que van a fusionarse están rellenos con injerto óseo medular
La colocación de la placa en la superficie dorsal
utiliza la zona de compresión de las articulaciones carpianas y, por tanto, es
esencial la aposición externa para proteger la placa de las fuerzas de
curvación. En caso de una artrodesis pancarpiana yo utilizo una escayola; en
la artrodesis carpiana parcial prefiero usar una tablilla. En la mayoría de
los casos se necesita mantener la aposición durante 4 a 6 semanas. No debe
retirarse hasta que se note que el carpo está estable a la palpación, no hay
dolor y hay evidencia radiográfica de espacios articulares mínimos debido a
puentes de trabéculas óseas (2). En algunos casos se puede realizar un aumento
de la carga de la artrodesis para estimular la fijación clínica cambiando de
una escayola a una tablilla a un vendaje almohadillado blando a lo largo de
las 2 semanas siguientes.
Tratamiento postoperatorio
Tras la cirugía, generalmente se colocan vendajes
Robert Jones durante las primeras 48 a 72 horas para favorecer la resolución
del edema de tejidos blandos antes de la colocación definitiva de la escayola
o de la tablilla. Los dueños deben ser conscientes de que la escayola es una
parte integral de la recuperación postoperatoria y que puede ser necesario
cambiarla si se humedece o si aparecen úlceras de presión. La placa palmar
para la artrodesis carpiana puede no requerir aposición externa aunque los dos
casos descritos por Chambers y Bjorling fueron escayolados durante 1 mes (10).
Durante el periodo inicial de recuperación, los
perros deben permanecer quietos y en reposo. Una vez que se retira la escayola
o la tablilla se puede empezar con paseos lentos con correa. En caso de
artrodesis carpiana parcial, cabe esperar cierto engrosamiento de la
articulación radio-carpiana, probablemente debido en parte a la artrotomía
antebraquiocarpiana, a la reactividad tisular local frente a la placa y
posiblemente al traumatismo original.
Debe esperarse una disminución de la flexión
carpiana; sin embargo, el resto de los movimientos deben ser indoloros y son
preferibles a la falta de movimiento. Si existe dolor o la cojera del perro no
se resuelve, se debe realizar una radiografía del carpo para evaluar si existe
progresión de los cambios degenerativos en la articulación antebraquiocarpiana
(Figura 8).
Si ésta se confirma y la unión es completa debe
retirarse la placa en T. La aposición externa mediante una tablilla situada en
la extremidad afectada durante 2 semanas, seguida de un programa progresivo de
ejercicios deben estimular la recuperación de la función normal de la
extremidad.
Figura 8 Radiografía lateral de un Golden
Retriever de 4 años a los 6meses de una artrodesis carpiana parcial. El perro
estaba normal pero durante el mes anterior desarrolló una cojera de carga
parcial. Las flechas blancas muestran la formación de hueso perlóstico nuevo
alrededor de la articulación antebraquiocarpiana lo que sugiere que hay una
interferencia entre el hueso y la placa. La eliminación de la placa produjo la
vuelta a la normalidad de la extremidad.
En un trabajo se describió la pérdida ocasional de
uno o dos tornillos distales tras la artrodesis pancarpiana (6). Las placas se
retiraron sólo si se produjo cojera o reacción de los tejidos blandos debido a
pérdida del implante o infección de bajo grado (8 de 40 casos). Más
recientemente, se ha descrito el uso de fijadores externos circulares para la
artrodesis pancarpiana (15). Son especialmente útiles en caso de
osteomielitis, ya sea secundaria al intento de artrodesis o como causa
subyacente de la lesión de hiperextensión carpiana.
Conclusión
En conclusión, el tratamiento de las lesiones de
hiperextensión del carpo por medio de artrodesis pancarpiana y carpiana
parcial tiene buen pronóstico. Algunos perros mejoran notablemente tras la
cirugía, pero presentan grados variables de cojera tras el ejercicio y un
pequeño porcentaje muestra una cojera de bajo grado permanente, aunque
inferior a la que presentaban antes del tratamiento (16).
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Fuente: MEVEPA -
www.mevepa.cl
Autorizada la reproducción por
Gustavo Contreras
