 008. Neumoperitoneo
y Técnica Básicas en Cirugía Laparoscópica.
Usón, J.; Sánchez, F. M.; Soria, F; Hernández ,J.
Centro de Cirugía de
Mínima Invasión.
Avda. de la
Universidad s/n. 10071 Cáceres (SPAIN).
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INTRODUCCIÓN
Toda persona que se inicie
en el aprendizaje laparoscópico, y una vez familiarizado con el conocimiento y
manejo de los equipos e instrumental propios de este tipo de técnicas, debe
proseguir con el aprendizaje de la técnica de obtención del neumoperitoneo. La
correcta visualización y exposición del área quirúrgica es una necesidad
fundamental en cualquier tipo de cirugía, de forma que en cirugía
laparoscópica la cavidad abdominal simboliza un espacio cerrado que es preciso
distender para crear el área de trabajo donde reconocer las estructuras
orgánicas y poder maniobrar adecuadamente con el instrumental lapa-roscópico.
Fundamentalmente la distensión de la cavidad abdominal se puede conseguir
mediante dos métodos: el más extensamente aprovechado es la instilación de un
gas en su interior, si bien es posible realizar la suspensión de la pared
abdominal mediante técnicas de tracción o la combinación de ambas;
neumoperitoneo a baja presión y tracción de la pared abdominal, de interés en
aquellas circunstancias que supongan un riesgo para el paciente el empleo de
una pre s i ó n intraabdominal elevada.
La presión que se
recomienda emplear viene determinada por distintos factores como son el estado
del paciente y las repercusiones respiratorias y circulatorias que supone el
empleo de neumoperitoneo en este tipo de pacientes. Se aconseja emplear
presiones de insuflación bajas, siempre y cuando permitan una visión completa
de la cavidad y autoricen la apropiada movilidad del instrumental
laparoscópico. En pequeños animales se aconsejan presiones entre 12 y 14 mm de
Hg, siempre y cuando no se empleen siste-mas de tracción de la pared
abdominal.
P resentamos en este
artículo las maniobras básicas para la obtención del neumoperitoneo, y aunque
la experiencia nos dictará la rutina que es preciso seguir, una vez
familiarizados con las maniobras no hemos de abandonar nuestra conducta con el
fin de evitar complicaciones debido a una incorrecta técnica de inserción.
Sistema de Insuflación
Para la obtención del
neumoperitoneo se emplean los insufladores que introducen el gas elegido a
través de los sistemas de punción o de los sistemas de acceso laparoscópico a
cavidad abdominal (trócares). Los primeros sistemas de insuflación empleados
fueron manuales, como la pera de Richardson, que aprovechaban el aire
ambiental para establecer el neumo-peritoneo. Independientemente del tipo de
insuflador elegido entre los diferentes modelos existentes, el equipo, entre
otras características, debe proporcionar una información clara y rápida de la
presión intraabdominal, el flujo de gas entrante y el volumen de gasempleado
así como el volumen de gas que nos queda en la bombona. Los insufladores
vienen equipados además con un sistema que mantiene constante la presión
intraabdominal en un valor prefijado en mm de Hg, instilando gas cuando
disminuye este valor y cortando el flujo cuando se mantiene la presión prefi-jada
(Fig.1). Disponen también de una alerta acústica para avisar de una anomalía
en el sistema como puede ser un aumento de la presión intraabdominal máxima
prefi-jada, en casos en los que se comprime la pared abdo-minal, obstrucción
del paso de gas por los conductos, inserción incorrecta de la aguja de
neumoperitoneo, o falta de gas en la bombona reservorio.
Es necesario durante la
laparoscopia controlar perió-dicamente los valores que indica el insuflador,
con lo cual la disposición de este será tal que permita al cirujano su fácil
lectura.
En la actualidad se
encuentran disponibles comercialmente insufladores que están provistos de
sistemas de calentamiento del gas, con lo cual se previene la pérd i-da de
temperatura corporal en el paciente y el empañamiento de las ópticas. De igual
manera, mediante sistemas de circuito cerrado, es posible que el insuflador
renueve periódicamente el gas retirando los humos y vapores originados del
empleo de los equi-pos de electrocoagulación en cirugía laparoscópica .
Gases
El gas ideal para crear el
neumoperitoneo debe cumplir una serie de requisitos como son (5) : no ser
tóxico ni inflamable, barato, de rápida y fácil excreción vía respiratoria y
que en caso de embolia accidental sea de buen pronóstico.
Tradicionalmente se han
apro v e c h a d o distintos gases o mezclas de ellos para llevar a cabo la
obtención del neumo-peritoneo. Entre los diferentes gases destacamos los
siguientes (4) :
Aire ambiental. Fue el
primer gas en emplearse ya que es fácilmente accesible y económico, poco
inflamable y poco irritante. Por el contrario posee tres inconvenientes que lo
desaconsejan para su uso en la actualidad: en casos de embolia gaseosa su
pronóstico es peor que el del CO2 , su reabsorción es lenta y en combinación
con los equipos de diatermia puede provocar su combustión debido al alto
porcentaje en oxígeno. Oxígeno. De reabsorción rápida y poco irritante pero
con el gran inconveniente de que no se puede emplear en presencia de equipos
de diatermia ni láser, por lo que su uso se restringe a laparoscopias
diagnósticas. Óxido nitroso. Este gas es fácilmente reabsorbible y no
irritante para el peritoneo. El riesgo de su empleo radica en la gravedad de
las embolias por él provoca-das y en que tiende a acumularse en cavidades orgá-nicas
provocando su distensión.
Dióxido de carbono. Es el
agente más utilizado en la realización del neumoperitoneo debido a sus
caracterís-ticas; ya que es barato, anticomburente, altamente soluble en
sangre, de rápida excreción vía respiratoria y el de mejor pronóstico en caso
de embolia gaseosa accidental. Un efecto adverso del CO2 se produce en
pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias, puesto que una rápida
absorción del mismo puede provocar hipercapnia , aunque este efecto es
controlable modificando adecuadamente los parámetros ventilatorios del animal
( 4 ) .
Helio. De uso poco
extendido, su ventaja primordial es que al ser un gas inerte no provoca
alteraciones metabólicas como el CO2 , pero no se dispone de equipos que
permitan monitorizar sus efectos en el organismo y es de peor pronóstico que
el CO2 en casos de embolismo gaseoso accidental. TÉCNICA DE NEUMOPERITONEO
PREPARACION DEL PACIENTE
Antes de la intervención
laparoscópica, se mantiene al animal en un período de ayunas de 24 horas y se
le retira Fig. 1. Insuflador electrónico de CO2 . el agua en las horas
previas a la interven-ción. Se procede a la tranquilización y al rasurado de
la región abdominal, desde la apófisis xifoides del esternón hasta el pubis.
Tras la inducción y el posterior manteni-miento de l a anestesia, el paciente
se coloca en decúbito dorsal, aprovechando para llevar a cabo el sondaje
gástrico y vesical del animal, maniobras que incre-mentan la visión de la
cavidad abdomi-nal y disminuyen el riesgo de punciones viscerales
inadvertidas.
FIGURA 1.
Posteriormente se aplica
un antiséptico tópico en el área abdominal, situando los paños de campo
estériles que dejarán libre la zona de emplazamiento de las puertas de acceso
laparoscópico.
Instrumental y
Localización de la Punción
Antes de decidir el lugar
de punción para establecer el neumoperitoneo es necesario explorar la pare d
abdominal externamente en busca de cicatrices de intervenciones previas o
masas intraabdominales ( 1 ) .
En caso de duda o
presencia de alguna anomalía durante la palpación, llevaremos a cabo la
ecografía abdominal de las áreas sospechosas, y durante la colocación de los
tro c a res intentaremos alejarnos lo más posible de las anomalías
encontradas. Técnica cerrada. La aguja de neumoperitoneo es una variación más
segura de la clásica aguja de Ve re s s , que presenta un vástago protector
retráctil similar al de los trócares, el cual sobresale al extremo cortante
cuando no hay oposición de los tejidos, así como un indicador que nos muestra
que la aguja atraviesa las distintas capas del paciente ( 7 ) . Antes del
empleo se c o m p rueba manualmente el correcto funcionamiento del resorte
retráctil así como la permeabilidad de la aguja al paso de aire y líquidos.
En el caso de nuestros
animales domésticos, la aguja se suele introducir con un ángulo de 45º por
debajo del apófisis xifoides y lateral a la línea media abdominal (Fig.2),
con lo que evitamos el ligamento falcifor-me y los vasos epigástricos
craneales. Esta es la zona que permite una mayor distancia entre la pared y
los ó rganos abdominales que con mayor frecuencia se lesionan durante la
entrada de la aguja de neumoperi-toneo y el primer trocar (hígado, bazo y
estómago). Si no es posible en esta localización se intentará introdu-cir la
aguja en la región periumbilical (Fig.2).
FIGURA 2
Para conseguir una
correcta inserción de la aguja de neumoperitoneo, recomendamos seguir de forma
ordenada los siguientes pasos rutinarios (Fig.3):
FIGURA 3
Inicialmente se recomienda
calcular el grosor de la pared abdominal a atravesar. Esta medida nos per-mite
sujetar la aguja a la distancia correcta para que podamos utilizar la mano
como tope durante la inserción.
La elevación de la pared
abdominal mediante una ligera tracción aumentará la distancia entre ésta y las
vísceras abdominales. No obstante, esta manio-bra puede provocar una
insuflación retroperitone-al con los consiguientes problemas de enfisema, por
lo que debe evitarse una tracción vigorosa.
Es preciso habituarse a
detectar el paso de la aguja por las distintas capas de la pared, ya que
cuando se supera la vaina del músculo recto del abdomen se escucha un
chasquido característico del resorte de seguridad.
Se puede ayudar a la
introducción de la aguja con un corte en la piel del paciente, con el fin de
con-trolar mejor la fuerza a realizar y evitar el paso de la aguja a través de
la piel.
Para determinar la
apropiada inserción de la aguja de neumoperitoneo dentro de la cavidad
abdominal, es posible realizar distintas maniobras que determinen su correcta
ubicación ( 1 )
Entre estas maniobras
destaca-mos las siguientes:
Acoplar una jeringa con
suero a la conexión Luer de la aguja de neumoperitoneo, y a continuación se
ins-tilar suero a través de la misma observando si fluye sin resistencia.
Seguidamente se procede a aspirar con la jeringa, de forma que si recuperamos
el suero denotaría una incorrecta inserción de la aguja(Fig.4).
FIGURA 4
Del mismo modo, durante la
aspiración es posible retirar sangre u otros fluidos (contenidos gástricos,
biliares, etc.), que determinarían una rápida retira-da de la aguja y la
valoración de una nueva inser-ción en otro lugar.
Una variante de este
método consiste en depositar en la conexión Luer de la aguja unas gotas de
suero , para que tras abrir la llave de la aguja el suero se difunda hasta el
abdomen por gravedad.
Otra posibilidad consiste
en conectar el insuflador e instilar C O 2 a través de la aguja, de forma que
si no se ha logrado atravesar todas las capas de la pared aumentará mucho la
presión tras introducir un volumen muy bajo, ya que estaremos insuflando un
espacio muy pequeño.
Cuando la comprobación nos
indique que la posición de la aguja es incorrecta o tengamos dudas sobre la
correcta colocación, repetiremos la introducción de la aguja en otro lugar
adyacente, a no ser que al aspirar fluya gran cantidad de sangre que nos
indicaría el posible daño de un vaso, debiendo valorar la realización de una
laparotomía de urgencia para llevar a cabo la hemostasia. Cuando el contenido
aspirado es intestinal o sanguinolento pero en pequeña cantidad, se varía la
posición de la aguja y al introducir la óptica se explora cuidadosamente el
área sangrante. Técnica abierta. Es empleada de manera rutinaria por gran
cantidad de cirujanos ya que aporta una gran seguridad al disminuir el riesgo
de lesión vascular, enfisema omental y embolismo gaseoso. La ventaja con
respecto a la anterior técnica es que el acceso se realiza de manera
inequívoca antes de la insuflación(6). En los años 70, Hasson desarrolló una
modificación de la cánula laparoscópica para realizar una laparos-copia
abierta. Este trocar est á diseñado para su empleo en pacientes donde se
sospecha de adherencias o en aquellos pacientes que han sufrido intervenciones
previas. A diferencia del resto de trócares lapa-roscópi cos, el trocar de
Hasson di spone de un extremo romo y se fija mediante puntos de sutura a la
piel del paciente.
Para su inserción precisa
de una pequeña laparotomía, por ejemplo, en la región periumbilical (4-5 cm) y
localizar el peritoneo que es abierto para permitir la introducción del trocar
de Hasson a cavidad abdomi-nal, fijándolo mediante sutura a la piel. La
incisión en peritoneo debe ajustarse al troca r, si no tendremos como
consecuencia una continua fuga de gas. Una vez creada la vía para el
neumoperitoneo, bien con la aguja de neu-moperitoneo o bien con el trocar de
Hasson, se conecta el insuflador a la aguja o trocar y se introduce el gas
lentamente, comenzando con flujo bajo de 1litro/minuto y prefijando la p
resión máxima entre 12-14 mm Hg, para aumentar el flujo una vez alcan-zada la
presión fijada (10 litros/minu-to).
Con los insufladores
electrónicos se mantendrá la presión constante durante toda la intervención
reducién-dose la frecuencia de apari ción de arritmias cardíacas debidas a la
entra-da rápida de CO 2 .
Es importante asegurarse
de que el gas difunde correctamente por la cavidad abdominal, observando la
sime-tría cavidad y que no existen pérdidas ni cual-quier cual-quier otra
anomalía que nos indiquen una incorrecta perfusión del gas.
Debemos vigilar los
parámetros del insuflador y observar que no hay caídas del flujo junto a
aumentos de presión (formación de una cavidad), sobre todo si no hemos
apreciado de forma manual la formación de una burbuja abdominal.
La palpación abdominal
tras la entrada de gas puede revelar crepitación o falta de sonido timpánico
re l a-cionados con la presencia de enfisema o relleno cavitario incorrecto.
La insuflación de la
cavidad abdominal se considera finalizada cuando el flujo de gas entrante se
detiene y el abdomen se distiende de forma simétrica, alcanzando la presión
fijada inicialmente.
Introducción de los
Trocares Laparascópios
Obtenido el neumoperitoneo,
seguidamente procede-mos a la colocación de las distintas puertas de acceso
laparoscópico. La inserción del primer trocar podemos practicarla en la región
periumbilical dependiendo de la intervención a practicar-, aproximadamente a 2
cm de la línea media abdominal.
Antes de la inserción de
los trócares se practica una incisión en la piel, disecando el tejido
subcutáneo para facilitar la entrada de los mismos. La incisión debe coincidir
con el diámetro del trocar a emplear. Para su inserción se realiza una presión
con la punta del trocar, introduciéndolo con golpes cortos y en sentido
oblicuo, hasta que se nota un chasquido del resorte de seguridad ( 2 ),
retirando a continuación la parte cortante y fijándolo mediante roscado,
proporcionando los efectos deseados de fijar el trocar a los tejidos
circundantes y evitar la pérdida de neumoperitoneo a través de la herida de
entrada del trocar (Fig.5). La llave situada en la parte proximal del
trocar posibilita la instilación de cualquier sustancia (gas, líquidos, etc.),
y del mismo modo, una válvula automática evita la pérdida de neumoperitoneo en
el momento de extraer la parte cortante del trocar, el instrumental o el
laparoscopio.
FIGURA 5
FIGURA 6
Es a partir de este
momento cuando estamos en dis-posición de emprender la exploración
laparoscópica de la cavidad abdominal, de la zona de inserción de la aguja de
neumoperitoneo y de las áreas adyacentes a la entrada de la aguja.
Para ello introducimos a
través del trocar el laparoscopio, previa realizaci ón del balance de blancos
para conseguir una visión lo más real posible de los colores. La primera zona
a explorar es el área de entrada de la aguja de neumoperitoneo. Después
visualizamos el cuadrante superior del abdomen (diafragma) y siguiendo con el
movimiento de las agujas del reloj desplazamos la óptica por toda la cavidad.
La exploración termina al llegar al punto donde se comenzó, completando una
circunferencia de 360º (Fig. 6).
FIGURA 7
Los movimientos del
instrumental dentro de la cavidad abdominal deben ser siempre guiados por la
óptica y ésta debe manejarse con suavidad(FIGURA 7).
Elevadores de Pared
Su uso es frecuente en
pacientes con alteraciones cardiorrespiratorias, ya que el CO 2 provoca un
aumento de la presión venosa central y de la presión arterial sistémica y
promueve la aparición de arritmias cardíacas ( 1 ) .
El empleo de elevadores de
pared abdominal combinado con insuflación de gas a baja presión (4-6 mm de Hg),
es la mejor vía para crear la cavidad de trabajo en cirugía laparoscópica en
aquellos pacientes en los que el neumo-peritoneo con presiones altas esté
contraindicado.
La mayoría de retractores
de la pared se introducen antes de realizar el neumoperitoneo, y una vez
colocados en la pared, se libera el CO2 y desaparece el neumoperitoneo. El
manejo de esos ganchos es de alto riesgo por la posibilidad que existe de
dañar las vísceras abdominales durante su inserción y retirada. Se pueden
practicar técnicas mixtas de introducción de retractores de pared y
neumoperitoneo a baja presión (6mm de Hg), con lo que se reducirían los
efectos hemodinámicos adversos relacionados con el empleo de neumoperitoneo
con una mayor presión.
Efectos Adversos de la
Técnica del Neumaperitoneo Sobre el Organismo
A. Debidos al CO2(3)
Este gas causa un cierto
grado de vasodilatación, que en pacientes de mayor edad o deshidratados puede
provocar una ligera hipotensión. • La absorción del C O 2 induce una
disminución del pH arterial, que debe tenerse en cuenta en casos de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, por la dificultad inherente al intercambio
gaseoso en estos animales.
B. Debidos a la inserción
de los trócares(3). • Hemorragia en la zona de inserción. Si no es excesiva se
puede controlar con el propio tro c a r, ajustando la rosca con mayor presión,
o bien cambiando a un tro-car de mayor diámetro. Si el sangrado continúa hay
que localizar los vasos y proceder a su hemostasia. • Enfisema subcutáneo. La
mayoría de los casos se resuelven espontáneamente. Si el enfisema aparece tan
sólo en torno a los trocares, podemos considerar bajar ligeramente la presión
de neumoperitoneo a la que estamos trabajando.
Accidente vascular grave.
Si al introducir el trocar o la aguja de insuflación recuperamos sangre, o
bien se aprecia la existencia de hemorragia masiva, practica remos una
laparotomía de urgencia para detener la hemorragia y reparar los vasos
dañados.
Embolia gaseosa. Si bien
es una de las complicaciones más raras, también es de las más graves, por lo
que es importante conocer las medidas a tomar en caso de que se produzca, y
que comprenden el masaje cardiaco externo, para romper las burbujas de gas en
otras más pequeñas y por tanto de menores efectos hemodinámicos y la
colocación del paciente en decúbito lateral izquierdo, con los cuartos trasero
s elevados, para ayudar a expulsar el gas hacia el ventrículo derecho, de
donde puede ser aspirado el gas mediante el uso de un catéter venoso central.
C. Otros.
Otro posible efecto
adverso del neumoperitoneo, especialmente en pacientes con problemas
respiratorios, es la dificultad que el aumento de presión intraabdominal
produce para la correcta oxigenación de la sangre ( 5 ) , por lo que
vigilaremos el color de las mucosas y si fuera necesario facilitaremos
inspiraciones forzadas que contrarresten la hipercapnia .
La elevada presión en el
interior de la cavidad abdo-minal puede tener efectos sobre la circulación
sisté-mica, causando aumentos de la presión sanguínea y t a q u i c a rdia, si
bien si nos mantenemos por debajo de los 20 mm de Hg no habrá problemas ( 5 )
Además, el efecto directo
de esta presión sobre los vasos situados en la cavidad puede comprometer la
corre c t a oxigenación hepática, renal y del tracto gastrointestinal, a la
vez que dificulta el correcto retorno venoso de las extremidades posteriores.
Por esto es impor-tante limitar lo más posible el tiempo de duración del
neumoperitoneo, intentando siempre trabajar a la mínima presión intraabdominal
que nos permita completar el procedimiento laparoscópico .
Al igual que sucede en
cirugía convencional, en algunos casos puede aparecer un íleo paralítico
postoperatorio, si bien en cirugía laparoscópica su incidencia parece ser
menor (5) .
BIBLIOGRAFÍA
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Cirugía biliar y laparoscópica.
Capítulo 3.
Blackwell Scientific Publications. Oxford. 2:26-68. 1994.
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FORMACION EN NIVEL 2:
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Editorial Fernández Ciudad S.L. Madrid. 47-60. 1996.
Fuente: Laboratorios Provet
Colombia
www.laboratoriosprovet.com.co
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