 019.
Farmacodermias en Animales Pequeños.
Sonia Anticevic, MV
Especialista en Medicina de
Animales Pequeños
Gabriel Miranda, MV
Residente Clínica de
Animales Pequeños
Universidad de Chile
Introducción y consideraciones generales
Las farmacodermias o reacciones cutáneas causadas
por drogas son descritas como comunes en los humanos, sin embargo son un área
de estudio poco conocida en la medicina veterinaria. Estas reacciones
responden a la administración oral, parenteral, tópica o inhalatoria de
diversas drogas y pueden afectar a una gran variedad de sistemas orgánicos,
siendo la piel uno de los más afectados.
La frecuencia de presentación es poco conocida
para perros y gatos. Esto se debe al hecho de que no son reportadas por los
médicos veterinarios, o muchas veces no son reconocidas o son diagnosticadas
erróneamente como otras dermatosis.
Patogénesis
Se describen dos mecanismos de patogénesis
iniciados por drogas. El primero se refiere a mecanismos no inmunológicos
relacionados con la acción farmacología de la droga, liberación de mediadores
de la inflamación y modulación de vías metabólicas. Estos mecanismos no
inmunológicos están directamente influidos por la dosis utilizada.
El segundo mecanismo de patogénesis es aquel
definido como inmunológico que incluyen conjugación haptenica con
macromoléculas que alcanzan una producción anormal de IgE, IgA, IgG, IgM;
causando una reacción de hipersensibilidad subyacente, formación de complejos
inmunes y reacciones citotóxicas. Todos los mecanismos de hipersensibilidad
(tipo I, II, III y IV) pueden ser causados por reacción a drogas.
Manifestaciones clínicas generales
Los patrones de reacción cutánea adversa a drogas
son marcadamente pleomórficas y variables; y muchas veces simulan o siguen los
patrones de otras enfermedades de la piel.
Diversos autores han categorizado los patrones de
reacción cutánea adversa por drogas y los clínicamente más vistos son:
-
Eritema Multiforme
-
Erupciones liquenoides
-
Necrolísis epidérmica tóxica
-
Eritroderma / Dermatitis exfoliativa
-
Erupción urticarial
-
Púrpura
-
Erupción maculopapular
-
Dermatitis necrótica supurativa superficial
-
Reacción en sitios de inyección
-
Reacciones vesiculobulosas
El Eritema Multiforme (EM) y la Necrolísis
epidérmica tóxica (NET), son términos usados para describir, clínicamente e
histopatológicamente, a dos de los patrones de reacción o síndromes clínicos
más distintivos vistos en respuesta a drogas en animales domésticos y humanos.
Cuando se diagnostica un EM o NET siempre se debe
sospechar de estar frente a una farmacodermia. Sin embargo, estos síndromes
también se describen en cuadros neoplásicos y procesos infecciosos. Existe una
etiología idiopática, la cual no esta asociada a drogas, neoplasias o procesos
infecciosos, y se describe mayoritariamente en animales de edad avanzada.
Eritema Multiforme
El EM es uno de los síndromes clínicos más
frecuentes y descritos como reacción adversa a drogas. Su patrón de reacción
cutánea es bastante pleomórfico y se clasifica según su presentación clínica
en EM mayor (severo) y EM menor (leve).
El EM leve se caracteriza por ser simétrico y
relativamente sintomático. Sus lesiones son máculas eritematosas (erupción
maculopapular) que pueden ser arciformes o serpenginoides.
En EM mayor o también llamado Síndrome de Stevens-Johnson
se caracteriza por lesiones bulosas, necróticas y ulcerativas de la piel y
membranas mucosas. En la piel se localizan principalmente en el tronco (zonas
desprovistas de pelo) aunque también pueden afectar a las uniones mucocutáneas,
mucosa oral, cara, orejas y axilas. Frecuentemente se observa dolor y prurito.
Los diagnósticos diferenciales se basan en el tipo
de presentación clínica:
EM leve: reacción urticarial, Pioderma superficial
generalizado, foliculitis bacteriana y enfermedades autoinmunes de la piel.
EM severo: NET, quemaduras térmicas o químicas,
lupus ertematoso sistémico, vasculitis y otras causas de necrosis isquémica.
Necrolísis epidérmica tóxica
Es una rara y severa enfermedad que compromete
potencialmente la vida. Se define como un desorden ulcerativo de la piel y
mucosa oral caracterizado por su inicio rápido.
Se inicia con un eritema macular que progresa a
un eritema confluente en las áreas afectadas. Finalmente termina en una
necrosis con desprendimiento de la epidermis dejando ulceras o escaras duras
al contacto durante la cicatrización.
Los sitios más afectados son la piel de la cara,
uniones mucutáneas y cojinete plantar, pudiendo también afectar a la mucosa de
faringe, esófago, traquea, bronquios mayores y mucosa gastrointestinal.
Diagnostico diferencial: quemaduras térmicas, EM
severo, pénfigo vulgaris, pénfigo buloso, lupus eritematoso sistémico,
vasculitis y otras causas de necrosis isquémica.
Reacción urticarial
Se caracteriza por lesiones papulares edematosas
con eritema y prurito variable. Comúnmente se observa dermografismo
transitorio.
Muchas drogas producen urticaria, sin embargo los
antibióticos sistémicos y las vacunas son los iniciadores mas sospechados.
Erupción maculopapular
La causa real de la erupción máculo papular es la
acción de drogas. Las lesiones son típicamente eritematosas y levemente
simétricas. En muchas ocasiones las lesiones leves son ocultadas por el pelaje
dificultando su diagnostico. Estas lesiones generalmente se localizan en el
tronco. Los inductores mas conocidos de erupción maculopapular son la
amoxicilina, sulfonamidas, griseofulvina, 5-fluorocytosina, diethylcarbamazina,
hidroxizina, etc.
Reacción en sitios de inyección
Este patrón de reacción cutánea es bastante
controversial en dermatología, describiendo tres subgrupos de reacciones:
Vacunas rábicas inductoras de alopecia: se
caracteriza por ser circunscrito, con áreas anulares de alopecia y cambios
pigmentarios en el lugar de inyección.
Estas lesiones son causadas por vasculitis
subyacentes y se describe cierta predisposición en las razas poodle y bichon
frises.
Antibióticos subcutáneos y antiparasitarios:
pueden causar reacciones inflamatorias focales
Corticoides y progestágenos: pueden causar atrofia
cutánea sobre el sitio de inyección
Eritroderma / Dermatitis Exfoliativa
El Eritroderma multifocal o generalizado puede ser
inducido como respuesta a la administración de drogas y se caracteriza por la
aparición de máculas o placas coalescentes con presencia de diascopía, las
cuales terminan finalmente en una Dermatitis exfoliativa. Algunos autores
prefieren llamarla Eritroderma Exfoliativo cuando la dermatitis exfoliativa
ocurre como secuela del Eritroderma. Estas reacciones son de baja
presentación y ocurren en respuesta a la administración de productos tópicos
(shampoo con peróxido de benzoilo, povidona yodada). Ocasionalmente pueden ser
inducidos por antibióticos sistémicos (sulfas + TMP), antihistamínicos (clorfeniramina,
hidroxizina), levamisol, itraconazol, etc.
Púrpura
Púrpura se describe como respuesta a una gran
variedad de mecanismos diferentes, sin embargo, también se puede describir
como patrón de reacción a diversas drogas.
Las hemorragias en la dermis y tejido subcutáneo
dejan zonas de enrojecimiento, zonas café o máculas violáceas. En estos casos
la diascopía no causa palidez de la lesión.
Se cree que la púrpura es causada por vasculitis,
las cuales también pueden afectar a otros órganos sistémicos.
Erupción fija causada por drogas
Son nombradas así, por la recurrencia de lesiones,
en una misma localización, tras la administración de una misma droga. Las
lesiones son erupciones eritematosas caracterizadas por una demarcación oscura
cuando se hacen crónicas debido a la hiperpigmentación. El escroto es el sitio
frecuentemente afectado por estas lesiones, aunque también se describe su
presentación en el pabellón auricular.
Dentro de las drogas mas implicadas se incluye a
la diethylcarbamazina, aurothioglucosa y 5-fluorocytosina, ampicilina,
amoxicilina + ácido clavulanico, levotiroxina, cefalexina, etc.
Reacciones vesiculobulosas
Este tipo de patrón de reacción cutánea es poco
frecuente y clínicamente e histopatológicamente son idénticas a las
enfermedades inmunomediadas de la piel. El Pénfigo Foliaceo es una de las
enfermedades autoinmunes más similares a las causadas en respuesta a
reacciones adversas a drogas. Algunos autores, sugieren llamar a este tipo de
patrones de dos formas: “Pénfigo foliaceo – similar a reacción a drogas”, como
aquel que responde a la remoción de la droga y “Pénfigo foliaceo gatillado por
drogas”, como aquel patrón que no responde a la suspensión de la droga.
Dentro de los fármacos implicadas se describe a
las penicilinas, cefalosporinas, sulfas potenciadas y ampicilinas como los
principales iniciadores.
Erupciones liquenoides
Las erupciones liquenoides se describen en muy
raras ocasiones y se caracterizan por presentar distintos focos no
coalescentes de pápulas planas poligonales con prurito e hiperqueratosis
variable. La superficie de las lesiones puede tener apariencia serosa y se
ubican preferentemente en el pabellón auricular y en la ingle.
Dermatitis necrolítica supurativa superficial
Este síndrome se ha descrito en los Schnauzers
miniatura y corresponde una farmacodermia que compromete potencialmente la
vida del paciente.
Las lesiones corresponden a placas eritematosas
coalescentes, ubicadas preferentemente en el tronco, las cuales se pueden
ulcerar dejando lesiones similares a las observadas en l NET y EM mayor. Estas
lesiones de piel son dolorosas y a menudo comprometen sistémicamente al
paciente acompañándose de fiebre y depresión.
La DNSS se desarrolla luego de 48 a 72 horas de la
aplicación de shampoo de hiervas y productos naturales, shampoo para pulgas y
otros que contengan alquitrán.
Diagnostico: Métodos que implican al agente causal
El diagnóstico de las farmacodermias se basa en la
experiencia clínica previa, en eliminar las causas alternativas, en el tiempo
de desarrollo de las lesiones y en la histopatología.
En medicina humana se han desarrollado tablas que
evalúan a las reacciones relacionadas con drogas, cuantificados según la
experiencia clínica. En medicina veterinaria, esto aun no ocurre ya que la
mayoría de los datos respecto a las farmacodermias son solo anecdóticos.
El tiempo de desarrollo de las lesiones es muy
importante para poder orientar al diagnóstico. Muchas reacciones se
desarrollan inmediatamente del contacto con la droga, en cambio otras se
desarrollan incluso semanas después de la exposición y a veces no se
relacionan con la administración de una droga.
Las biopsias de piel son el método diagnostico más
usado en la medicina veterinaria. Existen patrones histológicos
característicos para cada síndrome clínico, sin embargo la presencia de
vasculitis parece ser el factor clave para sospechar de una reacción cutánea
adversa a drogas.
Drogas implicadas o identificadas como causales de
farmacodermias en medicina veterinaria
Existen numerosas drogas, tanto sistémicas como
tópicas, que pueden estar implicadas en el desarrollo de farmacodermias.
Muchos autores concluyen que existen tres drogas que estarían más
frecuentemente implicadas. Estas son las sulfonamidas potenciadas, ampicilina
y amoxicilina.
Existen otros productos, comúnmente no
considerados como fármacos, que también estarían relacionados en el desarrollo
de farmacodermias (vitaminas, suplementos nutricionales, preservantes y
estabilizadores de alimentos para mascotas). Sin embargo, estos solo han sido
reportados como sospechas pero aun no se pueden comprobar.
Pronóstico
Las reacciones cutáneas adversas a drogas, en
general tienen un buen pronóstico ya que la gran mayoría son autolimitantes.
Sin embargo, existen dos excepciones, la Necrolisis epidérmica tóxica y el
Eritema multiforme severo, las cuales comprometen la sobrevida del paciente y
por lo tanto empeoran el pronóstico. Es importante considerar que la
Necrolisis epidérmica tóxica es considerada fatal por muchos de los autores.
Manejo: Métodos de procedimiento ante la sospecha
de una farmacodermia
El manejo de las farmacodermias incluye:
eliminación de la droga sospechosa, realizar una terapia sintomática y evitar
el uso futuro de esa droga.
La terapia sintomática consiste principalmente en
controlar el prurito, prevenir las infecciones secundarias y tratar las
úlceras como cualquier escara severa.
Si el paciente muestra mejoría, una vez suspendida
la droga sospechosa y realizado el tratamiento sintomático, debemos evitar el
uso futuro de ese fármaco, ya que futuras reacciones pueden ser más severas e
incluso presentarse con el uso de otras drogas.
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Fuente: MEVEPA -
www.mevepa.cl
Autorizada la reproducción por
Gustavo Contreras
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