 026. Tratamiento del dolor agudo.
D. Jordi
Manubens.
Hospital Veterinario Molins
INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente los veterinarios clínicos no hemos tenido,
de forma habitual, percepción del dolor en nuestros pacientes, por ello el uso
de fármacos y técnicas para evitarlo no han sido aplicados de manera rutinaria
en nuestros centros de trabajo. En estos últimos diez años el uso de
analgésicos, tanto opiáceos como no opiáceos, esta incrementándose en la clínica
de pequeños animales.
Este tipo de fármacos, opioides, antiinflamatorios no
esteroideos, anestésicos locales, alfa-2 agonistas,... se han usado más como
anestésicos e hipnóticos, que para el control del dolor.
DOLOR FRENTE A LA ANGUSTÍA (DISTRESS)
En ciertas ocasiones es difícil diferenciar el dolor de la
angustia (distress).
El dolor agudo se define, según la Asociación Internacional
para el estudio del dolor como «una sensación desagradable y experiencia
emocional asociada con actual, o potencial, lesión en los tejidos». Este dolor
puede ser definido como agudo o crónico, según la duración. Así mismo, se puede
clasificar como superficial, profundo, visceral o psicogénico según su origen.
La tensión emocional o estrés, ocurre cuando hay factores
intrínsecos o extrínsecos que modifican el equilibrio emocional, es decir, es un
estado físico o mental que resulta de dolor, ansiedad, o miedo; se puede
modificar mediante fármacos (tranquilizantes, sedantes) y/o mediante cambios en
el comportamiento y en el medio ambiente.
Inicialmente deberemos conseguir un ambiente relajado,
evitando sensaciones o manipulaciones bruscas del animal, por ejemplo en
animales prequirúrgicos o traumatizados; después aplicaremos fármacos que
inhiban los impulsos nociceptivos aferentes al cerebro y médula espinal (opioides),
que interrumpan de forma directa la conducción del impulso (anestésicos locales)
o que eviten la sensación que acompaña a la inflamación (antiinflamatorios no
esteroideos). Así mismo, se aplicarán fármacos que puedan tranquilizar a estos
animales.
La analgesia es la pérdida de la sensibilidad al dolor. La
tranquilización es un estado de quietud y de relajación, produciendo
indiferencia al entorno inmediato y a dolores de poca intensidad. Sin embargo,
no hay que confundir a un paciente tranquilizado con un estado de analgesia,
estos animales tienen sensaciones y reaccionan a los estímulos dolorosos.
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
Lo primero es conseguir un estado de confort para el animal
(ausencia de ruidos, manipulaciones no bruscas, jaulas con superficies cómodas,
vendajes y estabilizaciones de áreas del organismo que lo requieran, restricción
del ejercicio...) todo ello contribuirá a minimizar el dolor; además si es
preciso se administran fármacos que seden y tranquilicen a los animales así como
fármacos que eviten el dolor y la inflamación.
A) Tranquilizantes y sedantes
Este grupo de fármacos no evitarán el dolor, por ello su
aplicación será posterior a conseguir una adecuada analgesia, sin embargo se
sabe que en caso de excitación o ansiedad, la sensación de dolor es mayor. Los
fármacos más comúnmente empleados en pequeños animales son:
a.1) Acepromacina
Es un tranquilizante excelente para perros y gatos excitados
sin embargo, debe de irse con cautela en animales que presenten hipotensión,
hipovolemia o alteraciones en la coagulación. La dosis varía entre 0.02 – 0.05
mg./kg. vía I/M o S/C, la vía endovenosa no es aconsejable inicialmente, aunque
mezclada con opioides tipo buprenorfina es un excelente sedante en los
cardiopatas y geriátricos. No se debe de sobrepasar nunca en los perros 3 mg. en
total; así mismo es preciso recordar que el tiempo de actuación, en animales
excitados, en ciertas ocasiones se aproxima a los 15 minutos.
a.2) Benzodiacepinas
No producen tranquilización ni sedación en animales sanos o
jóvenes, es más, en ciertas ocasiones pueden producir excitación, sin embargo en
cachorros, animales geriátricos y en pacientes críticos son de mucha ayuda con
efectos cardiovasculares mínimos. Su mayor potencia sedante se da cuando se
asocian a opioides. El diacepam debe de administrarse siempre vía venosa en
dosis de 0.2 mg./kg. El midazolam puede aplicarse vía intramuscular en la misma
dosis.
a.3) Alfa-2 agonistas
Producen una gran sedación (superior a la propia analgesia) y
una analgesia muy profunda, principalmente visceral; sin embargo su uso debe ser
extremadamente cauteloso ya que sus efectos secundarios, a nivel cardiovascular
y respiratorio, son tremendamente importantes, es por ello que tan sólo se
recomiendan en animales jóvenes y sanos. Al igual que otros tranquilizantes se
suplementan con la administración de opioides. Las dosis de xylacina son de 0.1
– 0.5 mg./kg. I/M, S/C; la medetomidina es de 0.001 – 0.005 mg./kg.
a.4) Ketamina
Merece una especial atención ya que en dosis bajas (0.5 – 1
mg/kg. I/M) produce una analgesia somática, no visceral ni perióstica, sin
pérdida de consciencia ni catalepsia. Su uso es interesante en heridas cutáneas,
quemaduras superficiales.
B) Analgésicos
Para ser más efectivos se deberían aplicar antes de que los
procesos dolorosos se inicien (cirugías), en caso contrario después se deberían
aplicar dosis superiores, por lo que los efectos indeseables tendrán más
posibilidad de manifestarse.
Las dosis terapéuticas de todos estos medicamentos no están
bien estudiadas por ello que se recomienda su uso basándonos en su
farmacocinética y no usarlo a «dosis efecto».
La forma más común de administración en el dolor agudo es,
lógicamente, la vía parenteral; la vía oral también puede ser interesante para
aquellos animales de preoperatorio e incluso en algún postoperatorio o en los
animales con traumatismos con dolores leves (antiinflamatorios no esteroideos,
codeína).
b.1) Opioides
Este grupo de fármacos se recomienda en el dolor agudo de
tipo moderado a severo. Los opioides se unen a receptores específicos en el SNC
inhibiendo el estímulo doloroso; esta activación de los receptores opiáceos es
la responsable tanto de su efecto analgésico como de los efectos secundarios
(adversos) que se pueden producir. Así mismo los opioides disminuyen el «wind
up» (el estado de hiperexcitabilidad resultado de la descarga de los impulsos
nociceptivos en las vías aferentes), sin embargo la anestesia local es más
efectiva para prevenir el «wind up».
Existen varios receptores, pero los que nos interesan son
especialmente los receptores mu (OP3) los cuales producen una analgesia
excelente, pero pueden producir depresión respiratoria, siendo ésta un efecto
indeseable en animales con traumatismo craneal disminución respiratoria por
patología en SNC, o en acidosis metabólica. Así mismo los opioides pueden
afectar a la consciencia de los animales produciendo generalmente sedación pero
en ciertos animales y fármacos pueden producir efectos contrarios, es decir
excitación (p. ej. fentanilo en preanestesia).
Este último efecto puede disminuirse si se combina con
acepromacina o benzodiacepinas.
Otros efectos indeseables de los opioides que actúan sobre
los receptores mu es la depresión de la frecuencia cardiaca y sobre el sistema
gastrointestinal (constipación, nauseas, vómitos y defecación, estos dos últimos
en preanestesia).
Los fármacos más conocidos, que actúan como agonistas de los
receptores mu, son morfina, fentanilo, meperidina, oximorfona; todos ellos
indicados en el dolor severo y su aplicación dependen del efecto y duración que
deseemos conseguir.
La meperidina por ejemplo se usa tan sólo en procesos
dolorosos viscerales (torsión, pancreatitis) tiene un efecto relativamente corto
y no debe de administrarse por vía venosa ya que puede liberar histamina. La
dosis es de 2 – 4 mg/kg. I/M.
La morfina tiene un efecto mayor, pero puede producir
liberación de histamina y produce hipotensión inyectada por vía venosa; en caso
de desarrollarse hipotensión después de su administración puede significar que
exista una hipovolemia no detectada anteriormente.
El fentanilo es un mu agonista muy potente, que generalmente
se usa en fase de mantenimiento anestésico y en animales de alto riesgo, tiene
el inconveniente de un corto tiempo de analgesia, unos 20 minutos, así como de
producir bradicardia. Su administración es generalmente «a bolo», sin embargo es
frecuente que en los quirófanos y en intervenciones de larga duración se
administre mediante infusión (la liberación de histamina con el fentanilo es
insignificante), sin embargo la primera dosis debe de administrarse en «bolo» a
dosis de 0.002 mg/kg. IV para después administrarlo en infusión a dosis de 0.001
a 0.006 mg/kg./hora en perros.
Recientemente se encuentran estudios en los textos que
describen la administración de fentanilo vía parches cutáneos con liberación
lenta, de hasta tres días, ello es interesante como tratamiento analgésico del
dolor agudo, crónico y en dolores producidos por cáncer; sin embargo las dosis
terapéuticas de este tipo de administración aún no se han establecido ni en
perros ni gatos. Tampoco debe administrarse esta vía en analgesia postoperatoria
ya que puede producir hipoventilación; ni debe de aplicarse en animales de menos
de 3,2 Kg. de peso.
La oximorfona, no está comercializada en nuestro país, sin
embargo es un fármaco opioide de gran interés en veterinaria, pudiendo ser
aplicado tanto por vía I/V como I/M, tiene un efecto largo (2 – 3 horas), se
puede administrar en animales hipovolémicos o en anestesia general y no libera
histamina.
La buprenorfina, es un opiáceo mu agonista parcial, el cual
se une a los receptores mu pero no tiene un efecto analgésico tan fuerte como
los agonistas mu. Su efecto es de larga duración 4 a 8 horas, sin embargo tan
sólo está indicado en dolor de grado medio, sin embargo es muy interesante tanto
en la fase de preanestesia como en la fase de recuperación postanestésica, así
como en animales hospitalizados que requieran medicación analgésica. Tiene un
efecto sedante importante, sin embargo hay que comentar la gran apetencia que
tiene por los receptores mu, a los que se une de modo tan fuerte que en
ocasiones puede desplazar a otros opiáceos mu (fentanilo, morfina). Se puede
administrar conjuntamente con fenotiacina, benzodiacepinas, anestesia local.
Existen estudios que demuestran en los gatos que este fármaco produce una mejor
analgesia postoperatoria que los agonistas mu puros.
Existen otros opiáceos que actúan sobre receptores kappa
(OP2) estos opiáceos producen también analgesia pero no tan fuerte como los mu,
así mismo la sedación es muy suave o inexistente, apenas hay riesgo de depresión
respiratoria y de efectos gastrointestinales. Tan sólo están indicados para el
uso de dolor leve sin ningún tipo de sedación.
El butorfanol es el fármaco más conocido de este grupo, actúa
incrementando el umbral del dolor durante unas 5-6 horas en el gato y 3-4 horas
en el perro, sin embargo en dolor agudo su efecto raramente sobrepasa las 2
horas, no es eficaz frente el dolor severo y moderado, tan sólo sobre el leve.
La pentazocina también pertenece a este grupo, sin embargo
carece de interés en perro y gato.
C) Anestésicos locales
La anestesia local es un procedimiento al cual no se le da la
importancia que tiene, siendo fácil, efectiva y barata, así mismo ofrece
anestesia y analgesia. Los anestésicos locales actúan bloqueando la conducción
nerviosa inactivando los canales de sodio. Pueden emplearse en todas las
especies sin embargo su uso en los gatos debe ser cautelosa, se han descrito
efectos adversos en esta especie.
La lidocaína es el anestésico más conocido; su administración
es generalmente junto con adrenalina en dilución 1:200,000, produce de 1 a 2
horas de analgesia en infiltración y algo más en epidural. También está descrito
la administración de lidocaína sin adrenalina, en infusión constante, en los
perros, en dosis de 5 a 20 microgr./kg./min. IV, produciendo intensa analgesia.
La bupivacaína es el más potente de acción y duración de los
anestésicos locales, dando sobre 3 – 6 horas de analgesia y hasta 6 – 8 horas si
la administración es epidural. Se administra de forma rutinaria en anestesia /
analgesia de plexos y epidural, sin embargo en infiltración presenta dolor
importante en la administración. Tarda unos 20 minutos en hacer efecto.
La mepivacaína se encuentra a medio camino entre la lidocaína
y la bupivacaína.
Siempre que se usen anestésicos locales hay que tener
presente la posible intoxicación (8 mg/kg. perro, 4 mg/kg. gato de lidocaína y 4
mg/kg. 2 mg/kg. gato de bupivacaína) como resultado de un exceso de dosis o por
inyección intravenosa. Las dosis tóxicas pueden producir neurotóxicidad,
convulsiones, coma.
Existe gran cantidad de formas de administración de los
anestésicos locales; la más habitual es la administración vía epidural de
bupivacaína como anestesia o como suplemento analgésico a otra anestesia. La vía
subcutánea actúa sobre las raíces nerviosas, dando anestesia quirúrgica y
analgesia quirúrgica y postquirúrgica. El bloqueo de nervios de costillas y la
anestesia / analgesia pleural es muy interesante en perros y gatos con
traumatismos torácicos con o sin heridas penetrantes; las dosis habituales para
analgesia pleural es de 1.0 mg/kg. en gatos y de hasta 2.0 mg/kg. en perros
diluido hasta 5 – 10 ml para animales de menos de 10 Kg y 20 ml para animales de
peso superior, con ello se consigue una mejor respiración del paciente.
Debido a bloqueo simpático, no se debe administrar
anestésicos locales siempre que exista hipoperfusión, por ello en la
administración de anestésico local siempre se deberá de administrar fluidos. Así
mismo la administración de bupivacaína en gestantes, obesidad, geriátricos,...
se deberá reducir ya que existe riesgo de administrar dosis mayores por
migración del líquido ya que existe una disminución del espacio epidural.
D) Antiinflamatorios no esteroideos
Producen analgesia por modificación de la inflamación a nivel
local, sin embargo actualmente se sospecha que también tienen un poder
analgésico a nivel central. La forma de actuación es la inhibición de la
ciclooxigenasa. Siempre se ha pensado que este grupo de fármacos son peores
analgésicos que los opiáceos, sin embargo actualmente se han desarrollado
fármacos que en ciertas circunstancias pueden producir mejor analgesia que los
opiáceos.
Los antiinflamatorios no esteroideos actúan mediante bloqueo
de la acción de la ciclooxigenasa, esta enzima es la responsable de la
transformación del ácido araquidónico, originado en la membrana celular, en
ecosanoides (prostaglandina D2, prostaglandina F2alfa, prostaglandina E2,
prostaciclina (PGI2), tromboxano A2). Así mismo un segundo enzima, 5-lipooxigenasa,
cataliza la producción adicional de leucotrienos, actuando estos también en el
proceso inflamatorio; existiendo en el mercado fármacos antiinflamatorios no
esteroideos que actúan tanto sobre la ciclooxigenasa como frente a la
lipooxigenasa.
Por el mismo mecanismo, inhibición de la ciclooxigenasa, que
son capaces de producir analgesia, producen los conocidos efectos secundarios
indeseables. Estos efectos son generalmente a nivel gastrointestinal
manifestándose mediante vómitos, diarreas y úlceras; también con alteraciones de
plaquetas, lo que puede producir hemorragias. El fallo renal es la complicación
más grave de la administración de estos fármacos, especialmente el perro es más
susceptible a desarrollarlo en casos de hipotensión. Estos efectos secundarios
son más frecuentes de ver en animales hemodinámicamente inestables, o en
animales que los toman de forma habitual.
Actualmente se sabe que existen dos tipos de COX (COX-1 y COX-2).
La forma COX-1 se encuentra presente en la corriente sanguínea y juega un papel
importante en los mecanismos de homeostasis renal y gastrointestinal, la forma
de COX-2 se produce en grandes cantidades como respuesta a los estímulos de
infección y lesión celular, siendo estos los responsables de los procesos
inflamatorios, por ello se buscan fármacos que apenas actúen sobre el COX-1 y sí
sobre el COX-2.
CONCLUSIÓN
Al igual que ocurre en la anestesia, la combinación de
diferentes fármacos que actúan de forma sinérgica, aprovechando el efecto
analgésico y evitando los efectos no deseados, consiguiendo de este modo una
mayor analgesia y calidad para nuestros pacientes. La combinación de opioides y
antiinflamatorios no esteroideos en la preanestesia, seguido de opioides en
infusión o «a bolo», junto con aplicación de anestésicos locales en
mantenimiento anestésico y aplicación de opioides o antiinflamatorios en
postoperatorio, nos dará una analgesia importante y duradera.
Jordi Manubens Grau
• Licenciado por la Facultad de Veterinaria de la Universidad
de Zaragoza en 1.980.
• Presidente de la A.v.e.p.a. entre 1989 y 1993.
• Ha impartido cursos, seminarios y conferencias en España y
en países europeos.
• En la actualidad es responsable del Hospital Veterinari
Molins, con especial atención a anestesia, cardiorespiratorio y urgencias.
Fuente: Circulo de Médicos
Veterinarios del Sur de Santa Fe
http://www.veterinariosursf.com.ar
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